Ocho artículos sobre fármacos antidepresivos y una reflexión sobre el efecto placebo

En esta entrada, de nuevo vamos a recoger varios estudios actualizados sobre eficacia y seguridad de psicofármacos, en esta ocasión sobre fármacos antidepresivos. Recientemente, los periódicos The Guardian y El País han iniciado una gran encuesta sobre experiencia de la gente con los antidepresivos, en relación con los debates abiertos sobre su eficacia y posible sobreutilización. Aunque plantear el tema y someterlo a debate público es sin duda interesante, nuestro afán científico vería mejor que una encuesta, si lo que se trata es de saber si los antidepresivos funcionan, algo como un metaanálisis de estudios comparando antidepresivos y placebo, tanto publicados como no publicados, para evitar sesgos. Eso sí que daría buena información...

¡Anda! Pero si resulta que tales metaanálisis ya han sido realizados, como ya comentamos aquí. Y sus resultados dejan clara la falta de eficacia superior al placebo, excepto en casos de depresiones graves (es decir, y por aclarar, los antidepresivos funcionan, pero igual que lo hace el placebo). Y ya nos gustaría que los antidepresivos fueran eficaces para tanto dolor y malestar como hay y para el que son prescritos, pero nos parece que los datos independientes y completos no van por ahí...

De todas maneras, como la investigación sigue avanzando y hay que estar actualizado a la hora de prescribir, hemos resumido a continuación algunos estudios recientes sobre el tema, enlazando el artículo original para que pueda consultarse si se desea:

En octubre de 2013 se publicó en la revista Diabetes Care una revisión sistemática sobre el riesgo de diabetes tipo 2 asociado con tratamiento antidepresivo. Los resultados indicaron que había evidencia de que el uso de antidepresivos se asociaba con diabetes tipo 2. No se estableció la causalidad, algunos antidepresivos se relacionaron con empeoramiento en el control glucémico, particularmente con altas dosis y largas duraciones del tratamiento, mientras que otros se relacionaron con mejoras en el control, y todavía más con resultados mixtos. Los más recientes y grandes estudios, sin embargo, sugieren un efecto modesto. La conclusión del trabajo es que aunque existen evidencias de que el uso de antidepresivos puede ser un factor de riesgo independiente para diabetes tipo 2, se requieren estudios prospectivos a largo plazo de los efectos de los antidepresivos individuales, más que de efectos de clase. Una vigilancia intensificada de los potenciales riesgos es necesaria hasta que dichos estudios se completen. El artículo está disponible aquí.

El American Journal of Psychiatry publicó en septiembre de 2013 un trabajo sobre el uso a corto plazo de inhibidores de la recaptación de la serotonina y el riesgo de hemorragia gastrointestinal alta. Un total de 5.377 pacientes con hemorragia gastrointestinal alta fueron incluidos en el estudio. Las conclusiones indicaron que el uso a corto plazo de ISRS (de 7 a 28 días) está significativamente asociado con hemorragia gastrointestinal alta. Pueden existir diferencias de género en la relación entre uso de ISRS y hemorragia gastrointestinal alta, habiéndose visto un riesgo elevado de hemorragia tras exposición a ISRS en pacientes masculinos pero no en femeninos. Los médicos, dice el estudio, deberían monitorizar cuidadosamente signos de hemorragia gastrointestinal alta, incluso tras exposición a corto plazo a ISRS, como se hace con antiinflamatorios no esteroideos y aspirina. Pueden encontrar el artículo aquí. 

La revista Frontiers in Integrative Neuroscience aceptó para publicación un artículo en agosto de 2013 donde planteaba si el aprendizaje por feedback negativo en pacientes con trastorno depresivo mayor es atenuado por antidepresivos ISRS. Se evaluaron tres grupos de sujetos: pacientes con depresión mayor sin tratamiento, pacientes con depresión mayor tratados con el ISRS paroxetina y un grupo control. Los pacientes con trastorno depresivo mayor y tratamiento con ISRS aprendieron significativamente peor por feedback negativo (castigo) que los otros dos grupos, mientras que para el feedback positivo (recompensa) no hubo diferencias entre los pacientes deprimidos con y sin tratamiento. Según los autores, el estudio sugiere que los antidepresivos ISRS empeoran el aprendizaje por feedback negativo. El estudio puede leerse aquí. 

En septiembre de 2013 se publicó en el British Journal of Psychiatry una revisión sistemática y metaanálisis de estudios aleatorizados publicados y no publicados sobre eficacia y aceptabilidad de agomelatina. Como señala el trabajo, se han publicado revisiones sobre el tema que no han sido sistemáticas señalando la eficacia del fármaco, pero en ésta sí se han incluidio todos los estudios disponibles, tanto publicados como no publicados. El metaanáliss incluyó 13 estudios, de los cuales 7 no habían sido publicados. El tratamiento a corto plazo con agomelatina supuso una ventaja de -1,51 puntos en la escala de Hamilton (que, recordamos, tiene un total de 54 puntos y para la que el NICE británico considera significación clínica un mínimo de 3). No se observó diferencia entre agomelatina y placebo en los estudios de prevención de recaídas. Análisis secundarios de eficacia mostraron una eficacia significativa de agomelatina sobre placebo en respuesta pero no en remisión. Ninguno de los estudios con resultados negativos para agomelatina se publicó. La conclusión es: encontramos evidencias sugestivas de que una diferencia clínicamente importante entre agomelatina y placebo en pacientes con depresión mayor unipolar es improbable. Hubo evidencia de un sesgo de publicación sustancial. Pueden encontrar el artículo aquí. 

La revista Psychological Medicine publicó en septiembre de 2013 un artículo donde examinaron los resultados longitudinales de individuos con trastornos depresivos, ansiosos y por abuso de sustancias (trastornos mentales no psicóticos) que no habían recibido previamente ningún tratamiento. Se tomó una muestra de 34.653 adultos que fueron entrevistados dos veces, con 3 años de diferencia, valorándose los trastornos depresivos, ansiosos y por abuso de sustancias, el uso de servicios de salud mental y la calidad de vida en los dos puntos temporales. Los resultados indicaron que aquellos individuos con trastornos del tipo mencionado que no habían recibido previamente tratamiento tenían significativamente más probabilidad que los que sí lo habían recibido de tener remisión de su trastorno sin tratamiento posterior, de estar libres de trastornos comórbidos y de no haber intentado suicidarse durante el período de seguimiento de 3 años. La conclusión de los autores es que los individuos con un trastorno depresivo, ansioso o por abuso de sustancias no tratado en la línea base tienen una probabilidad sustancial de remisión sin ninguna intervención posterior. Lo pueden leer aquí. 

La Agencia Europea del Medicamento valoró en 2009 la desvenlafaxina como nuevo antidepresivo y no aprobó su comercialización (sin embargo, España recientemente sí ha aprobado su uso a pesar de dicho informe negativo). El informe de la EMA es bastante claro al respecto y vamos a recoger sus puntos principales: El riesgo-beneficio de desvenlafaxina no es positivo. La documentación global de eficacia no es convincente. En comparación con el componente madre, venlafaxina, desvenlafaxina parece menos efectiva con un perfil de seguridad y tolerabilidad similar. El valor clínico de tal producto está en cuestión por: la evidencia con respecto a eficacia a corto plazo es considerada insuficiente en los estudios realizados; el mantenimiento del efecto no se demostró en el rango de dosis propuesto; el número de personas mayores incluidas en los estudios no es suficiente para demostrar eficacia y seguridad en pacientes mayores de 65 años y no es suficiente para determinar la dosis adecuada en este grupo de edad. La conclusión del informe, que pueden leer completo aquí, fue: el balance riesgo-beneficio global de desvenlafaxina es negativo. 

La revista Stroke publicó un artículo en febrero de 2013 sobre el uso de ISRS tras ictus y el resultado clínico en pacientes con ictus isquémico. Las conclusiones señalaron que el uso de ISRS tras un ictus isquémico se asoció con un más bajo riesgo de nuevos eventos cardiovasculares y también con un riesgo incrementado de sangrado. Hubo un aumento en la mortalidad entre los usuarios de ISRS, el cual puede estar relacionado con el riesgo incrementado de sangrado. El estudio puede consultarse aquí.


El British Medical Journal publica en diciembre de 2013 un artículo titulado: “Medicalizando la infelicidad: la nueva clasificación de la depresión pone en riesgo a más pacientes de ser tratados farmacológicamente de lo cual no se benefiarán”. Plantean los autores que el nuevo DSM 5 expande la categoría de depresión mayor, permitiendo su diagnóstico sólo dos semanas después del inicio de un duelo, y recuerdan que las tasas de prescripción de antidepresivos se han doblado en el Reino Unido entre 1998 y 2010 y que en USA, el 11% de la población mayor de 11 años está tomando antidepresivos. Afirman que convertir el duelo y otros estresores vitales en trastornos mentales representa una intrusión médica en las emociones personales, añadiendo medicación innecesaria y aumentando los costes, y distrayendo la atención y los recursos de aquéllos que realmente los necesitan. Los autores señalan también que los pacientes con depresión leve o duelo no complicado usualmente tienen un buen pronóstico y no necesitan tratamiento farmacológico. Los clínicos deberían poner el foco en identificar personas con depresiones moderadas a severas y suficiente disfunción para requerir tratamiento. Lo pueden leer aquí.



El objetivo de esta entrada es publicitar estudios recientes sobre fármacos antidepresivos que, como otros previos, contribuyen a deshacer esa falsa imagen de inocuidad que nos fue vendida y durante bastante tiempo creímos. Los antidepresivos que usamos están lejos de ser inofensivos y deben prescribirse siempre valorando beneficios y riesgos. Los riesgos están presentes y deben ser tenidos en cuenta, como comentamos aquí. En lo referente a los beneficios, suele estar la opinión habitual del profesional que dice “yo lo mando y veo que funciona”, lo que demuestra cierto desconocimiento de lo que es el efecto placebo (ya que si recetara el placebo, vería –según la suma de estudios publicado y no publicados- el mismo efecto, excepto tal vez en depresión severa). 

Pero mucho mejor que nosotros lo ha explicado Joanna Moncrieff, psiquiatra británica cuyos artículos hemos citado con frecuencia y que acaba de empezar un blog que creemos del máximo interés. Además, acaba de publicarse por primera vez un libro suyo en castellano y les aseguramos que merece mucho la pena. 

Volviendo al tema, Moncrieff titula su entrada “¿Por qué no hay tal cosa como un antidepresivo?” y explica magistralmente los problemas de los estudios de eficacia entre antidepresivos y placebo y cómo no es razonable pensar, si nos fijamos en la evidencia disponible y no en bonitas lucecitas de colores, que el supuesto efecto antidepresivo de estas sustancias exista, más allá del efecto placebo y de su efecto psicotrópico general. Pueden (y, si tienen que ver profesionalmente con todo esto, creemos que deben) leer su texto aquí, con la pertinente bibliografía. 

Y, por terminar de decirlo todo, no deberíamos olvidar que la tristeza es una emoción humana legítima y que las píldoras de la felicidad no existen.