La forclusión y la emergencia de lo Real

            Dedicaremos esta entrada a poner en relación la cuestión de la forclusión, que ya hemos tratado en varias entradas previas, y la llamada emergencia de lo Real, como expresión de la invasión de la psicosis, de los fenómenos elementales y alucinatorios, previos a cualquier trabajo delirante.

            Comenzaremos siguiendo a Francisco Estévez en un muy recomendable trabajo sobre el tema: El fenómeno elemental, publicado como capítulo del libro Psicopatología de los síntomas psicóticos, de Díez Patricio y Luque Luque. En dicho trabajo, se detiene en la cuestión de la forclusión del significante del Nombre-del-Padre, como hipótesis lacaniana para explicar la causalidad de la psicosis. Para abordar esto, hay que entender que ser padre es diferente a ser madre. La relación con la madre viene determinada por la naturaleza, pero la relación con el padre es un efecto de la cultura. La madre existe, el padre ha de hacerse existir. Esta verdad la expresa el aforismo latino, citado por Freud, mater certissima, pater incertum est. La función paterna está todavía más separada del soporte que otorga el genitor biológico que la función propia de la madre. Como señala Estévez, el Nombre-del-Padre se instaura como un símbolo que opera en calidad de tercero en la relación madre-hijo, estableciendo entre ambos la separación mínima que evite una simbiosis mortífera, preservando al hijo de ser tomado, o dejado caer, como un simple objeto del goce materno. Esta interferencia paterna es una función simbólica que va más allá de la figura del padre familiar, no siendo éste más que el soporte imaginario sobre el que se apoya la cultura para producir el efecto necesario. En ausencia del padre familiar, otro hombre real o fantaseado puede sostener esa función simbólica imprescindible, carente de la cual el sujeto se ve abocado a la psicosis. Al nombre que da cuenta de dicha operación Lacan lo llama significante del Nombre-del-Padre.

            Este significante puede faltar porque jamás haya sido inscrito por el sujeto. Puede suceder tal cosa cuando el goce materno es tan devorador que no deja resquicio para que entre ella y su producto (hijo) habite un tercero (padre), con lo que el hijo se ve irreversiblemente imposibilitado de incorporarse a la dimensión simbólica del lenguaje, cuya primera manifestación es la ley y, entre todas, una: la ley de la prohibición del incesto. En cierto modo, como sigue diciendo Estévez, en la psicosis se produce el máximo incesto, aunque no sea carnal, porque falta la ley y la distancia entre la mujer y su objeto. Sin embargo, ese significante que el sujeto no ha incorporado no deja por ello de existir, ya que pertenece a la cultura, y el sujeto, en ocasiones cruciales de su vida, puede encontrarse con él, produciéndose entonces su derrumbe, en forma de desencadenamiento. O puede preservarse de ese encuentro con lo cual evita la enfermedad explícita. Lo que no será posible evitar es el agujero real que deja para siempre la no inscripción de ese significante. Esa falta dificultará para siempre la relación del sujeto con el lenguaje, pudiendo sólo hacer remiendos con ella.

            Se puede concebir, como plantea Lacan y cita Estévez, una particularidad de la posición subjetiva por la cual en el momento de la apelación al Nombre-del-Padre por parte del sujeto, para realizar la operación limitadora del deseo materno, se encuentre con que aquél no responda por la inexistencia absoluta del significante apelado. Ese vacío se denomina Verwerfung (rechazo). Como dijo Lacan: “La Verwerfung será pues considerada por nosotros como forclusión del significante. En el punto donde [...] es apelado el Nombre-del-Padre, puede, pues, responder en el Otro un puro y simple agujero, el cual por la carencia del efecto metafórico provocará un agujero correspondiente en el lugar de la significación fálica”. En ese agujero donde se espera el Nombre-del-Padre que no está aparecen en su lugar las manifestaciones particulares del síntoma psicótico.

            Citaremos también algunas líneas de Fernando Colina en su magistral trabajo El saber delirante, a propósito de señalar algunos aspectos de lo mencionado: "En el momento del desencadenamiento de la psicosis, el psicótico se ve sacudido por un mundo callado y sordo que ha perdido su condición hablante. Repentinamente, y sin poder ni siquiera cuestionarse por la causa de tan inhumano desenlace, el “elemento lenguaje” deja de ser el ambiente en el que respira su vida mental. Si algo nos ayuda a entender los avatares del psicótico, de ese ser exiliado en una vida nueva de estrambótica identidad, es la consideración del mundo como una cosa inerte, misteriosa, pulsional y muda, que sólo se vuelve vividora para el hombre cuando queda recubierta por la palabra y cosida con un hilo verbal. Gracias a que el “elemento lenguaje” tapiza el mundo y le mantiene humanizado para nosotros, cuando salimos a las cosas nos las encontramos ya predispuestas para ser nombradas y habladas. En caso contrario, conforme le sucede al psicótico, las cosas se tornan cosa. Cosa enigmática, misteriosa, amenazante y, sobre todo, invasora. La realidad, si esto sucede, se funde con el psicótico mismo hasta provocar una gravidez tan densa que su identidad se fragmenta, disocia y desmorona bajo los efectos de una combinación insólita de carencia e intensidad. [...] el psicótico deja de ser recibido por el lenguaje. La hospitalidad de la palabra ya no trabaja a su favor, por lo que pronto, sin el amparo de una atmósfera verbal, nos lo encontraremos condenado a padecer ruidos ininteligibles y más tarde a sufrir el griterío chillón de los enemigos. El lenguaje deja de ser un fluido rebelde pero acogedor [...]. El psicótico puede hablar pero ya no habla el lenguaje común y general, tan sólo pronuncia una lengua nueva que no le sirve para pacificar la realidad ni le acuna en compañía de los demás".

            Las, como siempre, inspiradoras y poéticas palabras de Colina nos proporcionan una cierta visión de la psicosis, de la psicosis incipiente, por usar el término que empleó Conrad en referencia a la esquizofrenia. La estructura psicótica se constituye a partir del mecanismo de la forclusión. El sujeto, enfrentado a la castración en su paso por el Edipo, no reprime ni deniega, no será neurótico ni perverso. En lugar de ello, forcluye. Se produce, en concreto, una forclusión del significante del Nombre del Padre, lo que da lugar a una no inscripción de dicho significante en el inconsciente. La forclusión es, pues, la carencia de ese significante fundamental, encargado de mantener el orden simbólico, de proporcionar un orden en el mundo real. Este orden simbólico supone una ley, una cierta nominación de las cosas. Usando la imagen que sugiere Colina, el lenguaje tapiza las cosas, todas las cosas. El ser humano, desde sus orígenes como especie o individuo busca el conocimiento porque no tolera la incertidumbre. Lo extraño, lo siniestro, lo real en fin, debe ser anulado, tapado. Y es el orden simbólico que proporciona el lenguaje quien se ocupa de esta función. El lenguaje, los nombres especialmente, son colocados encima de cada cosa, para proporcionar la imprescindible ilusión de que todo es familiar, de que todo se conoce, de que no hay nada que sea inexplicable o, aún peor, inefable. Pero hete aquí que, en un sujeto determinado, dicho orden simbólico sujetado por el lenguaje tiene un auténtico agujero en el lugar del significante fundamental, una falla en la estructura. Si se produce un “llamado” a dicho significante, como vimos claramente en el relato clínico de Schreber proporcionado por José María Álvarez, tal carencia pondrá de manifiesto la estructura psicótica hasta entonces más o menos silente. El orden simbólico muestra su carencia y su debilidad, el lenguaje ya no cubre con su pátina tranquilizadora el mundo, comienzan a aparecer cosas que no pueden ser nombradas, lo siniestro se abre paso, las vivencias inefables inician su invasión, la emergencia de lo Real provoca la angustia psicótica, terrible e incomprensible. Los fenómenos elementales, anideicos como señaló Clérambault, hacen su aparición, en una atmósfera preñada de desastre. Las alucinaciones retornan hacia el sujeto. En su texto clásico La esquizofrenia incipiente, Conrad describió el inicio de la psicosis, tomando como ejemplo la esquizofrenia, y llamó trema a toda esta fase inicial de inundación fenomenológica, lenta y callada o bien brusca y explosiva, muchas veces imparable.

            Tras el inicio de la psicosis, cuando la psicosis ya es vieja, como dijo el psiquiatra de la Enfermería Especial de la Prefectura de Policía de París, aparece el delirio. La brecha en el orden simbólico por donde ha penetrado lo Real, amenazando con inundar al sujeto, es aquel lugar donde el lenguaje, los nombres, ya no recubren el mundo como si fueran una capa protectora. El delirio surge, se debe trabajar, para tapar tal brecha. El trabajo delirante es un esfuerzo, responsabilidad del sujeto, para poner nombre donde falta, para reparar en lo posible ese orden simbólico dañado. Una suerte de cicatriz que, sin ínfulas de pretender curar, permita al sujeto seguir viviendo en el mundo, poder vivir en un mundo que sea habitable. El delirio pone de nuevo nombres encima de las cosas, aparecen así chips, ondas de radio, máquinas extraterrestres, maleficios sobrenaturales, influencias divinas y demoníacas... De repente, el mundo vuelve a tener sentido y se calma la angustia. Es, eso sí, un sentido nuevo y necesariamente individual, nunca más se vivirá en el mundo común, pero se puede vivir en este mundo nuevo, si el trabajo delirante es bien realizado y la psicosis se compensa. La brecha puede quedar tapada si el delirante, como decimos, trabaja bien. Se puede señalar que tal remedio es temporal, que otra crisis siempre amenaza en el horizonte, como nos enseñó Schreber, como nos enseñan tantos psicóticos a los que tratamos y con los que tratamos. De todas maneras, es cierto que tal remedio delirante en los psicóticos puede ser temporal, pero ¿acaso la misma vida de cualquier neurótico con sus avatares, con su deriva metonímica del deseo revelando sin quererlo la falta, consustancial e inevitable, es otra cosa que estricta y absurdamente temporal?

Las tácticas de poder de Jesucristo

Jay Haley es un genio. Empezamos con una afirmación categórica, porque realmente nos parece indiscutible la importancia de este autor en el desarrollo de nuestras profesiones y disciplinas. Nos parece especialmente recomendable su libro “Las tácticas de poder de Jesucristo”, que recoge un conjunto de pequeños ensayos, uno de los cuales, acerca del psicoanálisis, ya motivó una entrada previa. Otro de ellos se corresponde con el título general de la obra, y es precisamente lo que anuncia: un análisis de las tácticas que, según Haley, empleó Jesucristo en su vida política hasta el momento de su muerte. Haley emplea el concepto de “juego” como, si lo hemos entendido bien, aquellas maniobras o tácticas para ganar poder en una determinada relación o sistema, poder que viene a significar el ser capaz de predecir las conductas ajenas e influir en ellas. Para Haley, Jesucristo fue un estratega brillante que murió fruto de un error de cálculo.

A continuación, resumiremos, de forma no textual, el citado capítulo que da título a nuestra entrada:

En este capítulo, Haley señala la importancia de las innovaciones de Jesús como organizador y líder. Estamos hablando de un individuo que ideó por sí solo la estrategia de una organización, el cristianismo, la cual derrocó al Imperio Romano y conservó un poder absoluto sobre la población del mundo occidental durante cientos de años. Una de los innovaciones fundamentales de Jesús es la idea de luchar por el poder organizando a los desposeídos y a los pobres. Durante siglos esta idea no se valoró y los pobres no suponían una amenaza contra el sistema establecido pero, tras Jesús, han existido multitud de hombres que han dedicado sus vidas a sublevarlos y organizarlos.

Jesús estaba solo y era desconocido cuando surgió a la vida pública. Formó un movimiento y se constituyó en líder religioso de un pueblo que ya estaba ligado a una institución religiosa, el judaísmo, con todas sus reglas, cuyos líderes poseían las armas del poder estatal y operaban con un cuerpo de leyes obligatorias que controlaban a cada individuo desde el nacimiento hasta la muerte. Los conservadores ricos y los romanos ocupantes exterminaban sin piedad a los revolucionarios y se oponían a cualquier movimiento que perturbase el status quo de una colonia pacífica. Jesús también contaba con factores a su favor: el pueblo se sentía explotado y estaba descontento; la estructura de poder no estaba unificada, existiendo fricciones entre las clases pudientes y los sacerdotes, dentro de la jerarquía sacerdotal y entre el poder de Roma y el local; también Jesús se vio favorecido por la existencia de un mito sobre un Mesías que con su llegada aliviaría mágicamente todas las dificultades del pueblo. Entró en la vida pública en un momento en que existía la creencia compartida de que podía llegar un hombre y cambiarlo todo.

Jesús apareció en público como un profeta religioso, de pobreza evidente. El Estado y la jerarquía sacerdotal estaban acostumbrados a la crítica dentro del marco profético, de modo que un hombre podía hacerse escuchar sin ser exterminado de inmediato. Durante toda su vida pública, Jesús se las ingenió para despertar atención como una autoridad que aportaba ideas nuevas, al mismo tiempo que presentaba lo que decía como ortodoxia estricta. Para ello empleaba dos recursos: insistía en que no sugería ningún cambio y luego proponía el cambio y, en segundo lugar, insistía en que sus ideas no se desviaban de la religión establecida sino que eran una expresión más verdadera de la misma. De esta manera, definía su acción como ortodoxa mientras provocaba los cambios necesarios para lograr una posición de poder. Jesús proponía a la vez el conformismo y el cambio, en ocasiones se presentaba como defensor de la Ley establecida y, a continuación, proponía importantes revisiones de la misma. Pidiendo la aceptación de la Ley, Jesús desarmaba a la oposición. Luego, mediante una reestructuración de la misma, se igualaba en poder y autoridad a la institución religiosa del Estado.

Consiguió darse a conocer también creándose una reputación como curador. El secreto del oficio de curar consiste en hacer vibrar una profunda cuerda en la fantasía de la gente. Las leyendas surgen con rapidez y va existiendo más fe en la cura, con lo que ésta es más eficaz cada vez. Otra táctica para hacerse famoso, aunque peligrosa, es atacar a oponentes poderosos. Jesús agredió verbalmente a los líderes religiosos y atacó físicamente a esa jerarquía cuando castigó a los mercaderes del templo.

Jesús, a diferencia de los profetas tradicionales, no era un hombre solitario alejado de la sociedad, sino que comenzó su carrera pública escogiendo hombres dispuestos a unírsele, es decir, creó una organización. Jesús exigió, como los líderes de otros movimientos masivos harían después de él, que sus seguidores abandonaran todo vínculo, incluyendo a su familia. Utilizaba la persecución exterior como táctica para lograr la cohesión de su grupo y la amenaza del infierno en la otra vida si no le seguían.

Jesús fue el primer líder que presentó un programa para reunir adeptos entre los pobres, afirmando que éstos merecían el poder más que ningún otro grupo social. Prometió a sus seguidores un paraíso en algún vago futuro, como muchos líderes de masas harían después. Haley recoge la cita de Hoffer: “En todas las épocas los hombres lucharon desesperadamente por hermosas ciudades aún no construidas y jardines todavía no sembrados”. Jesús afirmaba que no hablaba por sí mismo, sino que sólo expresaba la voluntad de su padre celestial. Se presentaba como mero instrumento de esa voluntad pero, eso sí, el único capaz de interpretarla.

Según Haley, una persona adquiere poder cuando tiene la posibilidad de determinar lo que ocurrirá. Las tácticas de poder se refieren a las maniobras utilizadas por alguien para influir y obtener control sobre el mundo social y aumentar la posibilidad de predecir. Jesús desarrolla la llamada táctica del vencido: “Al que te hiere en una mejilla ofrécele la otra”. Pero no se le da la mejilla al enemigo para que vuelva a golpear sino para imposibilitarle de hacerlo. No se puede vencer a un oponente desvalido porque si se le ataca y no devuelve los golpes es inevitable sentir culpa y exasperación y dudar de quién es realmente el vencedor. Esta táctica tiene sus riesgos y ocasiona muchas muertes entre sus seguidores. Sin embargo, Jesús no utilizaba con sus oponentes la resistencia pasiva; respondía siempre con una pregunta o con un ataque.

En cuanto a sus últimos días, Jesús insistió en ir a Jerusalén a que lo arrestaran, al parecer sabiendo incluso que sería traicionado. Fue juzgado y condenado a muerte por el Sanedrín y enviado al gobernador de Roma para ser ejecutado, pero Pilatos se negó por no hallar evidencias de que hubiera infringido la ley romana. Se dirigió al pueblo y éste pidió la absolución de Barrabás y la muerte de Jesús. La conducta de Jesús en todo este trance permite varias interpretaciones:

• Era realmente el Mesías y debía realizar la profecía de ser ejecutado, sacrificándose por los pecados del mundo.

• Se volvió loco y creyó que era el Mesías y debía morir.

• O bien, no tenía intención de morir pero deseaba ser arrestado como parte de su lucha contra el sistema.

Haley afirma que, dada la conducta de Jesús tras el arresto, sólo la última interpretación parece cierta. Después de permitir o planear su arresto, hizo que resultara casi imposible condenarlo y ejecutarlo. No afirmó ser el Mesías ni se opuso a la ley romana. No se comportó de modo provocativo, no maldijo a los escribas y fariseos, no se defendió ni afirmó su autoridad. Cuando le preguntaron si era el Mesías, sólo respondió ambiguamente “tú lo has dicho”, que no es lo mismo que decir “sí, lo soy”. Al no haber testigos ni declaraciones de culpabilidad claras, no era posible según la estricta ley judía condenarlo a  muerte, pero el Sanedrín infringió sus propias reglas. No podía ser ejecutado sin la autorización de Pilatos, y con él, Jesús mantuvo la misma actitud. No había criticado directamente a Roma, por lo que no se le podía condenar legalmente, pero el gobernador no quería indisponerse con el clero. Imposibilitando la ejecución, Jesús provocaba una disputa entre Pilatos y los sacerdotes. Aquél recurrió al pueblo y dejó la decisión de la muerte de Jesús en sus manos.

Las posibilidades de Jesús ante el arresto, dentro de sus hipotéticos cálculos, serían las siguientes:

• El Sanedrín, por falta de pruebas, se ve obligado a dejarlo libre, con lo que Jesús triunfa.

• El Sanedrín lo condena sin pruebas, lo lleva ante el gobernador que no tiene otro remedio que liberarlo, demostrando la impotencia de la jerarquía religiosa ante Jesús.

• Si Pilatos dejaba la decisión en manos del pueblo, Jesús podría ser liberado como un líder triunfante.

• O bien, el Sanedrín podría condenarlo ilegalmente, Pilatos volverse a la multitud y ésta pedir su muerte.

Esta última posibilidad, la que parecía más remota y, tal vez, con la que menos contaba Jesús, fue la que se hizo realidad.

Observando su vida y sus actos, independientemente de su mensaje religioso, es indudable que Jesús, como dirigente de hombres, fue un innovador extraordinario.

Genética y enfermedad mental: una relación no tan clara

La psiquiatría actual, en su mayor parte, presume de ser biológica. Seguidora de un paradigma biológico (bio-comercial, decimos algunos), que no es en realidad tal, sino más bien neuroquímico y neurogenético. La vida mental humana, sana o enferma, se reduce, pues, a una cuestión de receptores sinápticos, neurotransmisores y genes que los determinan. Y es esta cuestión de la relación entre los hallazgos genéticos y las (llamadas) enfermedades mentales de lo que intentaremos hablar en esta entrada.

Digamos antes de nada que nosotros no creemos en entes inmateriales (alma, espíritu o como queramos llamarlos) como gobernantes o directores del cuerpo material. El ser humano es materia y nada más (ni nada menos) y no tenemos noticia de que nadie haya demostrado otra cosa. Luego esa materia, a nivel corporal y, concretamente, cerebral, puede tener como propiedad emegente lo mental, pero que no dejaría de ser una mera manifestación de lo físico. Como recurrente analogía, citaremos otra vez el ejemplo de la Tierra y la gravedad. Ésta es una propiedad plenamente material y física, aunque no se encuentra su esencia cavando en la tierra ni se explica la misma por la composición geológica del planeta.

El ser humano, material pues, se construye a partir de un código genético. Dicho código, diferente para cada individuo (excepto en los casos de gemelos monocigóticos), proporciona las instrucciones para la síntesis proteica a través de la cual el organismo posee una serie de características. No sólo referentes al aspecto físico o composición orgánica, sino a predisposiciones a diferentes eventos vitales (considerados morbosos o no) y, como decían ya los antiguos, un cierto temperamento. Como opinará probablemente cualquier persona que haya tenido hijos, cada bebé tiene una cierta forma de ser desde el minuto uno del nacimiento (y posiblemente también antes). Y conste que no pretendemos restar ni un ápice de importancia a factores como la educación, la crianza o las relaciones familiares. Precisamente porque creemos que estos factores son a su vez determinantes en el desarrollo de la persona es por lo que los gemelos idénticos (iguales genéticamente al 100%), luego no son iguales al 100% ni físicamente ni, si se nos permite la palabra, psíquicamente. Por ejemplo, los estudios más defensores del papel genético de la esquizofrenia no llegan a una concordancia del 50% para gemelos monocigóticos.

Así pues, tenemos una carga genética que determina una serie de características a nivel físico y, posiblemente, psíquico, entendidas como temperamento. Ya que, en nuestra opinión, dicho temperamento basal nada tiene que ver con almas o espíritus inmateriales, sino con la organización corporal y cerebral de ese organismo, ordenada por su estrucutra genética. Luego vendrá la vida, a hacer y deshacer, pero siempre sobre la base de lo que es dado ya en el nacimiento.

El paradigma biológico en Psiquiatría defiende una causalidad biológica para las enfermedades mentales (la defiende, pero aún no la ha encontrado, salvo que recurra a la trampa habitual de mezclar enfermedades neurológicas con psiquiátricas y cite la demencia, el Parkinson o la neurosífilis...). Y, en muchos casos, se busca dicha causalidad a nivel de hallazgos genéticos en poblaciones de pacientes (ya que los neurotransmisores ya no dan más de sí y no hay forma de mantener la hipótesis dopaminérgica si pensamos en la clozapina o la hipótesis serotoninérgica si ha caducado al patente del Prozac y hay que promocionar los duales...). Es decir, parece que el pensamiento psiquiátrico biológico viene a ser: demostremos un origen genético de tal enfermedad y habremos demostrado la causalidad biológica, y por lo tanto la existencia, de dicha enfermedad biológica.

El argumento vendría a ser así:

1.- Tenemos pacientes a los que diagnosticamos la enfermedad mental X.

2.- Estudiamos su código genético en comparación con pacientes con otras enfermedades y con controles (ya saben que todos, todos, todos, los estudios científicos actuales en psiquiatría son tan metodológicamente correctos como esto).

3.- Encontramos que hay un gen, o un grupo de ellos, que se asocia con los pacientes y no con los grupos controles (también sería importante que dicha asociación existiera en un porcentaje amplio de pacientes, para no dar pábulo a estudios vergonzosos como éste).

4.- Por lo tanto, la enfermedad está causada genéticamente, es de naturaleza biológica, y quien defienda lo contrario es un antipsiquiatra sin redención.

El problema es que este argumento, desde el punto de vista lógico, es tramposo.

Y la trampa está en que en niguno de sus pasos se ha demostrado que la entidad X sea realmente una enfermedad. Porque tal demostración es imposible, ya que los genes son entidades biológicas, pero las enfermedades son constructos socioculturales (basados o no en determinadas características biológicas). Desde un punto de vista epistemológico, no puede demostrarse que algo sea una enfermedad porque tenga o deje de tener un origen genético.

El concepto de enfermedad es sumamente problemático y ya alguna vez hablamos acerca de ello. En líneas generales, se podría aceptar que enfermedad sería aquella condición biológica que ocasiona una disminución en la calidad o cantidad de vida, o diversos tipos de molestias, dolores, malestares o repercusiones. Por ejemplo, el sarampión es una enfermedad, porque ocasiona unos síntomas, un riesgo de complicaciones y se debe a un agente infeccioso. Y por parte de muchos psiquiatras infantiles (curioso doble significado, por cierto), el TDAH es una enfermedad, porque ocasiona unos síntomas, un riesgo de complicaciones y se debe a una predisposición genética.

Pero esta analogía también es tramposa, porque el sarampión produce síntomas objetivables con independencia del contexto sociocultural, como fiebre, erupción cutánea, etc. Mientras que el conjunto de síntomas que llamamos TDAH se consideran enfermedad en los manuales de psiquiatría de 2011, pero no están recogidos en ningún apartado de manuales de psiquiatría de los años 70, como el de Ajuriaguerra o el Compendio de Psiquiatría de Kaplan de 1975. Es decir, el TDAH se conceptualiza como enfermedad por una determinada cultura (y, como todo en la vida, en base a determinados intereses, conscientes e inconscientes, por parte de los múltiples agentes involucrados), pero tal conceptualización es una condición a priori no demostrada por medio de ningún dato objetivo (como serían la fiebre o las lesiones cutáneas en el sarampión). Cuando éramos pequeños disfrutábamos leyendo las aventuras de Zipi y Zape, que eran dos niños muy traviesos que hacían la vida imposible a sus padres y maestros. Hoy en día los dos tendrían un diagnóstico de TDAH, un certificado de discapacidad y un tratamiento crónico con psicoestimulantes y posiblemente neurolépticos.

Y, según el paradigma médico, la enfermedad debe ser una condición biológica. Es decir, un proceso biológico con una causa biológica. O llegaríamos a absurdos tales como considerar la pobreza o la exclusión social, tan dañinas por otra parte, como enfermedades (o bien a considerar enfermedades constructos tales como el oposicionismo o la antisocialidad...). Pero, evidentemente, no toda condición biológico con causa biológica (genética o no) es una enfermedad. El hecho biológico es objeto de la ciencia natural, pero el acto de definir un hecho biológico como enfermedad o no, es un acto cultural, objeto por tanto de las ciencias sociales.

En este orden de cosas, el razonamiento desde los puestos de la psiquiatría biológica es que, si encuentan la causa genética del TDAH (cosa que no se ha hecho, aunque algunos lo vayan anunciando antes de tiempo) o de cualquer otra enfermedad mental (cosa que tampoco se ha hecho), ello demostraría de hecho la existencia de dicha enfermedad.

Pero este razonamiento es mentira.

Porque encontrar la causa genética de algo no demuestra en absoluto que ese algo sea una enfermedad.

Ser pelirrojo implica poseer determinado patrón genético y se hereda de forma clara. Pero ser pelirrojo no es una enfermedad.

El código genético implica una determinada configuración en el organismo humano. A lo mejor, implica que si cambia una base en el DNA, se sintetizará la hemoglobina con un aminoácido diferente y los glóbulos rojos tendrán una forma distinta que provocará su rotura en los vasos, con la consiguiente anemia falciforme. Está determinada genéticamente. Pero que sea una enfermedad no viene demostrado por su causa genética sino por el hecho clínico de que la cifra de hemogobina disminuye y ello supone una serie de síntomas y riesgos físicos.

El código genético implica una determinada configuración en el organismo humano. A lo mejor, implica un temperamento más exaltado e inquieto, más tendencia a la distraibilidad (por no hablar del sin duda clave papel que la educación del niño y sus circunstancias sociales y familiares juegan en todo ello). Pero si encontramos un gen o varios que determinan ese temperamento, ello en absoluto demuestra que tal temperamento sea una enfermedad, Es nuestra cultura la que escoge que los niños deben estar quietos y atendiendo para no ser considerados enfermos (pero no demasiado, o les consideraremso depresivos). Y para lograr esa socialización, por otra parte imprescindible en el ser humano, se escoge la desrresponsabilización de todos: niños, padres, maestros y sanitarios... Mal camino, nos parece. La semana pasada, la ministra de Sanidad nos obsequió con la noticia de que uno de cada cinco niños y adolescentes de este país era un enfermo mental necesitado de tratamiento. Entendemos que la campaña por la creación de la especialidad de psiquiatría infantil está en su apogeo pero aún así, tal noticia, sin datos de ningún estudio epidemiológico que la avale ni remotamente, nos parece no sólo falsa y absurda, sino directamente dañina para la opinión pública y la sociedad que poco a poco (o mucho a mucho) vamos creando entre todos. Conseguiremos acabar con el estigma de la enfermedad mental sólo al precio de ser todos enfermos y estar ya todos bajo tratamiento.

Pero volvamos al tema de hoy, que el cabreo nos hace dispersarnos...

Hay hechos biológicos de origen no genético que se consideran enfermedades, como el sarampión.

Hay hechos biológicos de origen genético que se consideran enfermedades, como la anemia falciforme.

Hay condiciones genéticas que son consideradas enfermedades, como la corea de Huntington.

Hay condiciones genéticas que no son consideradas enfermedaes, como el hecho de ser pelirrojo.

Una cosa es que un determinado evento sea de origen genético, lo cual sólo puede ser cierto o falso, y otra cosa es que tal evento sea considerado una enfermedad, lo cual está sujeto a opinión y a cambio, según la evolución de una determinada cultura. Por ejemplo, hoy en día mucha gente defiende la no consideración del síndrome de Down como una enfermedad, sino como una diferencia frente al patrón común. Pero nadie discute su origen genético.

En fin, que a la hora de hacer ciencia (cosa que creemos importante, aunque luego nos acusen de antipsiquiatras) hay que saber un poquito de epistemología y diferenciar niveles. Porque si no, identificamos genética con enfermedad y podemos acabar medicando a los pelirrojos por considerarles enfermos, ya que tienen un patrón genético como causa de su diferencia...

No hace tanto tiempo que los psiquiatras considerábamos una enfermedad a la masturbación y enfermos a los homosexuales, o sea que esto del constructo de enfermedad a lo mejor no va a ser algo tan fiable como nos gustaría creer...

Habla de mí como si estuviera a tu lado

Juan Gervás es una figura de referencia en ciertos ámbitos médicos de este país. Colaborador de la plataforma No Gracias y del Equipo Cesca, entre otras muchas actividades, es un incansable luchador por la medicina basada en el (buen) trato al paciente, la formación científica libre de humos industriales y la ética profesional. No tenemos (aún) el gusto de conocerle en persona, pero hemos leído distintos trabajos y opiniones suyas y nos parece un maestro de cómo debería ser la práctica de la medicina. Recientemente ha llegado a nuestras manos un artículo que escribe Gervás junto a Mercedes Pérez Fernández y que será publicado en la revista Norte de Salud Mental próximamente. Se títula El enfermo mental espera respeto del profesional. Varios ejemplos, y nos ha parecido sencillamente admirable.

Recomendamos sin duda su lectura, que encontraréis en el siguiente enlace. Pero no nos resistimos a transcribir algunas de sus palabras:

El enfermo mental es persona con todos los derechos legales y morales. Merece por ello el máximo respeto. Su enfermedad es sólo una característica, no su esencia.

Pero los enfermos mentales son sobre todo enfermos; es decir, personas frágiles, personas que se sienten amenazadas en sus expectativas vitales, personas desvalidas, personas doloridas, personas desconcertadas, personas confundidas, personas perplejas.

El enfermo mental puede llegar a perder su "humanidad", como en algunos manicomios, o en otros lugares de encierro, pero también en la calle, cuando se convierte en vagabundo y corre peligro de muerte (de ser asesinado en nombre de ideologías de extrema derecha, o de simple orgía de violencia). Pero el paciente siempre es humano, siempre merece el trato cortés. Cortesía no implica distancia, y muchas veces el "usted" es mucho más democrático que el "tú". Preguntarle al paciente cómo quiere ser llamado no cuesta nada: Don Pepe, José, Sr. García, Pepito,... ¿tanto cuesta dar ese gusto, hacerle ver al paciente que sigue mereciendo un trato digno y cortés? Lo cortés no quita lo valiente, dice el refrán, y lo cortés no impide el buen trabajo clínico. Las cosas se pueden pedir por favor con más persuasión que si se "mandan".

Los enfermos mentales merecen el respeto debido a toda persona. Son individuos con expectativas vitales, con vida interior, con sentimientos, con valores, con virtudes y vicios, con frustraciones, con esperanzas. Los enfermos mentales quieren ser amados y respetados, como todos los demás seres humanos.

Desde luego, recomendamos la lectura del artículo completo porque, especialmente para los profesionales que trabajamos con (en realidad, para) estas personas, su mensaje debería ser de obligado cumplimiento.

En la bibliografía de este artículo encontramos a su vez un documento que nos parece sumamente interesante: la Declaración de Luxor sobre los Derechos Humanos para los Enfermos Mentales, suscrita por la Federación Mundial de la Salud Mental en 1989. Recogeremos también algunas de sus palabras:

[...] los seres humanos designados públicamente o diagnosticados profesionalmente y tratados o ingresados como enfermos mentales, o afectados por una perturbación emocional, comparten, según los términos de la Declaración Universal de los Derechos Humanos de las Naciones Unidas de 1948, "la dignidad inherente" y "los derechos iguales e inalienables de los miembros de la familia humana".

Los derechos fundamentales de los seres humanos designados o diagnosticados, tratados o definidos como mental o emocionalmente enfermos o perturbados, serán idénticos a los derechos del resto de los ciudadanos. Comprenden el derecho a un tratamiento no obligatorio, digno, humano y cualificado, con acceso a la tecnología médica, psicológica y social indicada; la ausencia de discriminación en el acceso equitativo a la terapia o de su limitación injusta a causa de convicciones políticas, socio-económicas, culturales, éticas, raciales, religiosas, de sexo u orientación sexual; el derecho a la vida privada y a la confidencialidad; el derecho a la protección de la propiedad privada; el derecho a la protección de los abusos físicos y psico-sociales; el derecho a la protección contra el abandono profesional y no profesional; el derecho de cada persona a una información adecuada sobre su estado clínico. El derecho al tratamiento médico incluirá la hospitalización, el estatuto de paciente ambulatorio y el tratamiento psico-social apropiado, con la garantía de una opinión médica, ética y legal reconocida y, en los pacientes internados sin su consentimiento, el derecho a la representación imparcial, a la revisión y a la apelación.

[...] será positivo que se aplique lo mejor en interés del paciente y no en interés de la familia, la comunidad, los profesionales o el Estado. El tratamiento de las personas cuyas posibilidades de gestión personal se hayan visto mermadas por la enfermedad, incluirá una rehabilitación psico-social dirigida al restablecimiento de las aptitudes vitales y se hará cargo de sus necesidades de alojamiento, empleo, transporte, ingresos económicos, información y seguimiento después de su salida del hospital.

Como ven, un texto bastante claro. Nos parece especialmente resaltables algunos puntos:

Los derechos inalienables de todo individuo, consagrados en la Declaración Universal de Derechos Humanos de Naciones Unidas, suscrita por nuestro país, no se suspenden por razón de padecer una enfermedad mental de ningún tipo. El paciente afecto de psicosis, de esquizofrenia, de trastorno mental grave o como queramos llamarlo, mantiene todos sus derechos y nosotros debemos, como profesionales, respetarlos y hacer que sean respetados. Es cierto que los pacientes pueden ser obligados a internamientos involuntarios por razones clínicas en momentos en que su estado mental lo haga imprescindible, siempre bajo autorización judicial y por el menor tiempo posible. Pero, en caso de pacientes ambulatorios o ingresados de forma voluntaria, no tenemos absolutamente ninguna autoridad para decidir qué deben o no hacer con sus vidas. Por ejemplo: ni dónde o con quién deben vivir, ni qué actividades formativas o laborales llevar a cabo o no.

Es decir, y para que no se nos entienda mal: como profesionales sanitarios, debemos recomendarles lo que creemos más saludable en relación con su enfermedad. Pero nadie nos ha autorizado a pasar el límite de la recomendación o consejo médicos y arrogarnos un supuesto poder sobre la vida del paciente. Ni tenemos ese poder ni sería en absoluto terapéutico que lo tuviésemos. Más ejemplos: debemos recomendar al paciente que lo necesite el cumplimiento de su medicación. Y recomendar la abstinencia del consumo de tóxicos si eso le provoca, como es frecuente, problemas clínicos personales y sociales al paciente. O recomendar las vías de rehabilitación y recuperación que veamos más útiles en su caso concreto. Por supuesto que sí a todo ello. Pero, más allá de éstas y otras recomendaciones basadas en nuestra labor de tratamiento y cuidado, ¿quiénes nos creemos que somos para ordenarle a nadie, psicótico o no, cómo debe vivir su vida? ¿Tan perfectas son las nuestras para que seamos tan atrevidos? (Aunque nosotros en concreto estamos bastante contentos con nuestra vida actual, no por ello tenemos la menor idea de cómo deben vivir los demás las suyas en lo referente a sus asuntos personales).

En otro orden de cosas, también queremos comentar la insistencia de la Declaración en que nuestro servicio profesional debe enfocarse en el bien del paciente y no en el de la familia, porque algunas veces no son exactamente lo mismo. En fin, que nos da un poco de pena tener que escribir una entrada recomendando el respeto hacia el paciente, como persona que sufre. Estamos también cansados de la confusión entre juicios clínicos y juicios morales. Estamos cansados de que supuestas descripciones clínicas del paciente que atendemos sean en realidad juicios de valor, del tipo: "es un manipulador", "sólo son llamadas de atención" (el que esté libre de manipulación o de querer llamar la atención de alguien, que tire la primera piedra), y otras lindezas semejantes. Como seres humanos que somos, nos resulta inevitable realizar juicios de valor acerca de los otros. Pero no debemos mezclarlos con lo que deberían ser juicios técnicos propios de nuestra actividad profesional. Nuestra supuesta posición de autoridad no puede usarse, ni siquiera sin mala intención, para emitir lo que no son sino opiniones negativas disfrazadas de diagnósticos. Se emiten esos juicios como si el profesional supiera todo acerca de la persona que tiene delante, como si se le hubiera revelado, en virtud de una cualificación profesional que, créannos, no da para tanto, sus más ocultas motivaciones, pensamientos, deseos e intenciones. Y todo ello en base a entrevistas de veinte minutos cada tres o cuatro meses. Jugamos a adivinos y creemos a veces que sabemos todo lo que le pasa al paciente, por qué le pasa y qué debe hacer para que no le pase.

Y como decimos desde hace años, todos los profesionales deberíamos seguir la norma de hablar entre nosotros de los pacientes siempre imaginando que los tenemos al lado en ese momento. Probadlo: imaginad el rostro del paciente del que vais a hacer un comentario. Y luego imaginad sus palabras:

Habla de mí como si estuviera a tu lado.

"pa`mí que este tío tiene que estar loco..."

Recientemente ha llegado a nuestras manos un texto firmado por Francesc Colom, Xaro Sánchez y Eduard Vieta, de título llamativo: ¿Es posible prevenir matanzas como la de Noruega?. Dicho texto hace referencia a los asesinatos múltiples llevados a cabo por Anders Breivik el pasado julio. Querríamos comentar nuestra opinión sobre algunas de sus afirmaciones.

Copiamos textualmente: "La literatura científica es sólida al respecto: padecer un trastorno psiquiátrico grave aumenta el riesgo de llevar a cabo crímenes violentos entre 2 y 13 veces". La verdad es que nos ha llamado poderosamente la atención, ya que la bibliografía habitualmente suele respaldar la opinión contraria, es decir, que los pacientes psicóticos protagonizan menos crímenes que el conjunto de la población. Nos preguntamos cuál es esa literatura científica sólida a la que aluden Colom, Sánchez y Vieta. Lo mismo se preguntó el Dr.Jordi Marfá, en una carta dirigida a los autores, quienes a su vez le respondieron indicándole la referencia en cuestión: Vinkers et al, Crim Behav Mental Health, 2011.

Vayamos por partes.

Nos parece curioso que se considere literatura científica sólida a una única referencia bibliográfica, citada además de una forma un tanto incompleta, sin número de volumen o páginas de la revista. De hecho, es la primera vez que no somos capaces de encontrar en internet ni siquiera una referencia a dicho artículo, no digamos ya el abstract o el texto completo. Que no se nos entienda mal: no dudamos de su existencia, pero tampoco parece que su impacto esté conmoviendo el estado científico de la cuestión (como debería ser al contradecir un conocimiento previo bastante arraigado).

Tal vez el problema radique en que trastornos mentales graves, término que usan los autores, a lo mejor no equivale a psicosis. Ellos no lo explicitan pero, tal vez, estén considerando como trastornos mentales graves posibles trastornos de personalidad como el antisocial, que se caracerizan por conductas problemáticas y violentas que ignoran las normas y leyes de una determinada sociedad. Dejando de lado el sentido o no (en nuestra opinión, más bien sinsentido) de considerar a semejante constructo una enfermedad, si dicho trastorno de personalidad se incluye en los llamados trastornos mentales graves, entonces sí es posible, por un lamentable argumento circular, que las personas con trastorno mental grave sean violentas (ya que previamente hemos catalogado a las personas violentas, por el hecho de serlo, como trastornos mentales). Una muestra del extraordinaria nivel de razonamiento y argumentación que está alcanzando nuestro en otro tiempo brillante discurso psiquiátrico.

Evidentemente, la alarma que semejante afirmación (tan sólidamente fundamentada como hemos visto) puede causar en una opinión pública horrorizada por la masacre de Noruega ayudará sin duda mucho en nuestra lucha contra el estigma del enfermo mental.

Sigamos con otro párrafo de Colom, Sánchez y Vieta: "Podríamos jugar a Perry Mason o a Dr House, y argumentar que Breivik padece un trastorno antisocial de la personalidad por su planificación, frialdad y aparente falta de arrepentimiento con la que actuó. O bien especular que padece un trastorno delirante crónico por el odio extremo hacia socialistas y musulmanes a los que Breivik culpaba de todos sus males. Puede que se trate de un trastorno de la personalidad narcisista al considerarse a sí mismo como “el monstruo más grande desde la Segunda Guerra Mundial”. O incluso de un enfermo con varios trastornos a la vez. Pero aunque es obvio para nosotros que adolece de una grave psicopatología, no sabemos cuál es. El Sr. Breivik no es nuestro paciente. Psicólogos y psiquiatras no somos adivinos ni aficionados a la mera especulación. Sólo científicos."

Nos deja sencillamente anonadados.

En primer lugar, los autores se lanzan a un diagnóstico diferencial más que completo: trastorno antisocial de la personalidad, trastorno delirante crónico, trastorno de la personalidad narcisista o, por supuesto, varios a la vez, no vayamos a olvidarnos de nuestra querida comorbilidad. Y la frase genial: "aunque es obvio para nosotros que adolece de una grave psicopatología, no sabemos cuál es". Y nos preguntamos, ¿cómo puede ser obvia una psicopatología que no se conoce?. Es decir, ¿puede ser obvio que el paciente tiene una serie de síntomas y no tener ni idea de cuáles son?. Es curioso y nos provoca un ligero, pero soportable, sentimiento de inferioridad, ya que nosotros necesitamos entrevistas de veinte minutos o media hora para hacernos una primera y provisional idea de la psicopatología que puede presentar una persona, mientras que los doctores Colom, Sánchez y Vieta sólo precisan leer un par de artículos en el periódico o ver un poco el telediario para poder afirmar que, obviamente, existe una grave psicopatología. Todo ello a miles de kilómetros del individuo en cuestión, con el que nunca han hablado. Y además, todavía nos dicen que "Psicólogos y psiquiatras no somos adivinos ni aficionados a la mera especulación. Sólo científicos". Pues menos mal, aunque eso de declarar como obvia la existencia de una grave psicopatología (aunque no se tenga ni idea de cuál), en una persona a la que no se ha entrevistado, no nos digan que no suena un poquito a especulación... Pero no. Somos científicos, ya saben, esa cosa de recoger datos de forma fiable, contrastarlos, realizar hipótesis y someterlas a experimentación... Vamos, algo así como oír en la radio la terrible noticia y soltar: "pa`mí que este tío tiene que estar loco...". Lo dicho: muy científico, sin duda.

O tal vez el razonamiento va por otro lado. Tal vez el acto de dar muerte a decenas de personas sea lo que defina a ese individuo como loco o enfermo mental. Lo que supondría que dicha conducta es en sí y necesariamente un síntoma de enfermedad mental. Pero este razonamiento plantea muchos interrogantes. Por ejemplo: si matar a muchas personas sin remordimiento te diagnostica como enfermo mental, ¿si las matas pero luego te remuerde la conciencia es que no eras un enfermo, o que lo eras y luego te has curado?; ¿si en vez de matar a muchas, matas a pocas significa que estas sano?, ¿cuántas son pocas y cuántas muchas?; ¿si sólo matas a una ya eres un enfermo?; si matar a muchas personas por una cuestión aparentemente ideológica o política significa que padeces una enfermedad mental, ¿todos los terroristas que en el mundo han sido son enfermos mentales necesitados de tratamiento?; ¿hay algún otro motivo para matar a muchas personas que no sea ideológico que tal vez no te diagnostique de enfermo mental?; si no eres tú el que mata a muchos, sino que sólo das la orden, ¿también eres un enfermo mental?, ¿lo eres si no lo haces ni lo ordenas, pero votas a quien lo ha ordenado?...

Creemos que el razonamiento acaba llevando al absurdo. La historia de la humanidad está llena de crímenes. Que algunos hayan sido cometidos por personas con psicosis (o lo que  sea eso del trastorno mental grave) es cierto. Como lo es que  muchos más han sido cometidos por gente respetable que obedecía órdenes de gente aún más respetable. Lo terrible de los campos de concentración era que los nazis no eran monstruos. Eran sólo hombres. El ser humano es capaz de lo mejor y de lo peor. Y muchas veces lo peor no ocurre porque un férreo sistema de control y seguridad lo impide, con penas severas a quien no respete el orden social, tanto en democracias como en dictaduras. Pero, ¿qué ocurre cuando ese orden social se desmorona?. Cuando los países se precipitan al caos, sin leyes ni guardianes de las leyes, como pasó en Ruanda, en Yugoslavia, en Vietnam, en Irak, en cualquier zona de guerra a lo largo de la Historia, entonces se suceden los asesinatos, las violaciones, los saqueos... ¿Tal vez de repente se descompensa la neurotransmisión de miles de cerebros a la vez?. Puede ser, pero creemos que es más plausible la explicación de que el hombre es capaz de hacer el bien o el mal. Pero no debemos olvidar que el bien y el mal son categorías éticas y no clínicas.

Considerar que hacer el mal equivale a enfermedad o hablar de, como dice el texto en otra frase impagable, "el cerebro malfuncionante del homicida en masa", supone tomar por enfermos a los asesinos que la historia ha visto y verá. Pero la consecuencia es, o debería ser, evidente: si los asesinatos se deben a que tu cerebro funciona mal, entonces tú no tienes ninguna responsabilidad en ellos. Nadie te acusaría por ser diabético si tu páncreas funciona mal o por ser miope si son tus ojos los que no rinden. Si tu cerebro funciona defectuosamente, tú eres un enfermo necesitado de tratamiento y no de castigo. Nos parece que las consecuencias a nivel de desrresponsabilización son, sencillamante, terribles. El asesino en masa es inocente. El violador podría ser inocente también, o el pederasta, o el maltratador... ¿Ésa es la sociedad que queremos?

Y no olvidemos otro detalle, no carente de cierta importancia: Aquí nadie explica, porque nadie sabe, cuál es exactamente ese funcionamiento erróneo del cerebro. Sí, ya sabemos que hay muchas hipótesis, datos, genes, neurotransmisores y receptores... Pero, y citamos textualmente: "no podemos señalar una lesión o una causa específicas para estas enfermedades". La cita es de Nancy Andreasen en su libro Un cerebro feliz, página 173. La frase empieza por "todavía" que, como no nos cansamos de repetir, nos parece un adverbio de tiempo más propio de profetas o adivinos que de científicos; y las enfermedades a que se refiere son, por supuesto, las enfermedades mentales. La autora parece, en principio, poco sospechosa de intereses antipsiquiátricos o veleidades psicoanalíticas.

Aunque, por comentarlo todo, considerar como enfermos mentales a todos los criminales sí tendría el efecto beneficioso de incrementar generosamente las cuentas de beneficios de nuestra altruista y generosa industria farmacéutica. Ello posibilitaría mantener el 30% de su presupuesto destinado a marketing como hasta ahora, sin incrementar el 15% que dedica a investigación, como hasta ahora, (si alguien está sinceramente preocupado por cómo el recorte de beneficios de las empresas farmacéuticas va a influir negativamente en la investigación, que deje de irse de cenas y viajes y pida que dediquen ese dinero a I+D y no a sobornar médicos). De todas maneras, no creo que eso tampoco ayudara la población griega afecta de cáncer, que se ha quedado sin suministro de medicinas (cosa que, de todas maneras, ocurre desde siempre en los países subdesarrollados).

De todas maneras, parte de todo este debate se va a acabar superando. Colom, Sánchez y Vieta afirman que el 40% de la población mundial padece algún trastorno mental (es decir, 2.400 millones de personas en el mundo requerirían asistencia psiquiátrica; 18,5 milones en España... ¿sólo a nosotros nos parece absurdamente ridículo o ridículamente absurdo?). Pero con el advenimeinto del DSM-V (y si no, del VI), creemos que ya se llegará a la conclusión de que el 100% de la población mundial tiene una (o varias, no olvidemos la comorbilidad) enfermedades mentales. Y con ello, se habrá cerrado para siempre el debate de si las personas con enfermedad mental son más violentas que las personas sanas mentalmente.

Porque ya no habrá nadie que pueda ser considerado sano mentalmente.

Verdades y mentiras

En agosto hemos tenido el blog temporalmente cerrado para disfrutar de nuestras (muy satisfactorias) vacaciones. Durante dicho mes, se nos han ido acumulando distintas ideas y temas de los que queríamos escribir alguna entrada, cosa que nos proponíamos ir haciendo poco a poco a lo largo de las próximas semanas. Pero el caso, como nos ha ocurrido otras veces, es que algunas informaciones (y algunas desinformaciones) que hemos ido leyendo por ahí, nos han provocado cierta urgencia a dejar constancia de nuestra opinión (y algún que otro hecho incontrovertible, que también los hay). Así que vamos a intentar redactar una entrada que aborde todos los temas pendientes que creemos importantes.

En primer lugar, querríamos recomendar la lectura del libro Laboratorio de médicos, del periodista Miguel Jara, cuyo blog hemos citado con frecuencia. Se trata de un trabajo acerca de la interacción médico - visitador y la más que dudosa legalidad de muchas de las prácticas que se describen, en base a testimonios de varios visitadores, que vienen a reconocer abiertamente los sobornos que realizaban a muchos médicos para incrementar la prescripción de sus productos. Normalmente nada tan basto como te doy tanto dinero a cambio de que prescribas tantas cajas, sino algo mucho más sutil, como mira que regalo tan chulo te traigo, o toma el billete para el congreso en Pekín, o te invito a cenar a ese superrestaurante (que nunca podrías pagarte tú)... Prácticas cuya realidad es absolutamente obvia para cualquier profesional sanitario, por ser cotidianas y plenamente consentidas en nuestras consultas y hospitales públicos (plenamente consentidas por casi todos). Como hemos dicho muchas veces, nosotros también participamos en situaciones de esta índole, pero hace tiempo que nos hemos salido y no vean qué bien nos encontramos. Lo más curioso, es que casi siempre el médico cree firmemente que conserva su independencia a pesar de todo este manejo pero, en nuestra opinión, es cuando uno no acepta ningún obsequio, material, invitación ni nada de nada, cuando uno realmente es y se siente independiente de los intereses, económicos nada más no lo olvidemos, de estas empresas. Que un empleado público en el ejercicio de sus funciones reciba presentes de quien está interesado en influir sus decisiones parece feo cuando lo hace un concejal de urbanismo, pero a lo mejor no es más bonito si lo hace un médico, ¿no?. Luego comentaremos qué dice la legislación acerca de estas prácticas.

Pasando a otro tema, recientemente tuvimos conocimiento de una entrevista al Premio Nobel de Química de 2009, Thomas A. Steitz, en La Vanguardia. Reproducimos textualmente unas palabras del Dr. Steitz que nos parecen bastante interesantes (y absolutamente preocupantes): "Muchas de las grandes farmacéuticas han cerrado sus investigaciones sobre antibióticos porque curan a la gente y lo que estas empresas quieren es un fármaco que haya que tomar toda la vida. Puedo sonar cínico, pero las farmacéuticas no quieren que la gente se cure". Hace unos meses publicamos una entrada con unas declaraciones similares del Dr. Richard J. Roberts, también ganador del Premio Nobel. No pretendemos defender que, por tener el citado premio, sus palabras sean la verdad absoluta, pero desde luego algo más de autoridad que nosotros (y muchos de los que sostienen opiniones contrarias a las nuestras) probablemente tienen.

A finales de julio se publicó un artículo en el periódico El Día, uno de los más vendidos en Tenerife, en base a unas declaraciones del señor Levy Cabrera, portavoz del Sindicato de Médicos y miembro de la Junta Directiva del Colegio de Médicos de Santa Cruz de Tenerife. Vamos a recoger algunas perlas de dicho artículo.

El título ya es de por sí espectacular: "Rechazo generalizado de lo médicos canarios a recetar principios activos". Y el subtítulo no se queda atrás: "El Sindicato Médico recuerda que el principio activo puede diferenciarse de la marca original en un 20% de sus compuestos y que sólo se testan en un máximo de 24 personas para poder comercializarse, por lo que son contrarios a que se les obligue a prescribirlos. "Se antepone el ahorro económico a la salud", dicen". Y continúa el artículo citando entre comillas declaraciones del Dr. Cabrera: "La prueba de bioequivalencia admite hasta un 20% de margen de error respecto al original, además de que no les exige el ensayo clínico que demuestra su eficacia y seguridad, puesto que entienden que al ser muy parecido a un medicamento que ya ha pasado todos los controles no necesita ningún estudio terapéutico, pero lo cierto es que la cantidad de principio activo o la velocidad con la que se asimila puede ser variar (sic) hasta un 20% y eso es un riesgo".

Vayamos por partes:

• Evidentemente, el título y subtítulo del artículo no son responsabilidad de los médicos entrevistados, pero sí del periodista que firma la publicación, G.Maestre. Nos gustaría saber en qué datos se basan para hablar de un "rechazo generalizado". A lo mejor han efectuado o tienen conocimiento de alguna encuesta o recogida de firmas o manifestación multitudinaria que haya dejado constancia de que dicho rechazo es generalizado. Porque si no, a lo mejor es una afirmación gratuita, no contrastada y con mero afán sensacionalista.

• Sí parece responsabilidad del Dr. Cabrera las declaraciones que se le atribuyen entrecomilladas (o tal vez se trate de errores de transcripción del periodista, en cuyo caso recomendamos al Dr. Cabrera que exija una pronta rectificación). La cuestión del 20% de variación es, en el mejor de los casos, una desinformación y, en el peor, una mentira. Por supuesto, preferimos creer que el representante del Sindicato Médico en Tenerife y miembro de la Junta Directva del Colegio de Médicos en Santa Cruz de Tenerife no miente en absoluto, sino que no está bien informado en este tema (lo cual, sinceramente, no deja de ser también un tanto preocupante). Vamos a intentar, humildemente, mejorar ese nivel de información: Los estudios de bioequivalencia permiten una variabilidad límite de +/- 20% porque es la que asegura que la eficacia y seguridad del fármaco son las mismas del original. No varía la cantidad de principio activo en absoluto, como interesadamente ha querido hacer creer la industria farmacéutica durante años, parece que todavía con éxito. De hecho, cuando un  medicamento de marca desarrolla una nueva presentación (por ejemplo, de comprimidos a solución o a bucodispersable o a supositorio o a lo que sea...), no se llevan a cabo estudios de efectividad y seguridad repitiendo los originales, sino estudios de bioequivalencia, iguales a los de los genéricos, para que se compruebe su bioequivalencia (con la misma variación permitida de bioequivalencia del +/- 20% que asegura que eficacia y seguridad son idénticas). De todas maneras, como nosotros no tenemos especial autoridad, ni somos portavoces de nadie ni pertenecemos a junta directiva alguna, vamos a permitirnos dejar constancia de gente que explica esto mucho mejor. Verán que no son políticos desesperados por ahorrar como sea, sino profesionales sanitarios deseosos de llevar a cabo una practica clínica basada en lo mejor para el paciente sin despilfarro de recursos:

• Boletín de uso racional del medicamento del Servicio Cántabro de la Salud: "En la práctica clínica los genéricos son intercambiables con las especialidades de referencia, no existiendo problemas por su sustitución". La autoría es de la Sociedad Española de Farmacéuticos de Atención Primaria.

• Nota informativa farmacoterapéutica del Servicio Canario de Salud: "La calidad de los medicamentos genéricos no es cuestionable, ya que se someten a la misma normativa y controles de calidad de los principios activos y del proceso de fabricación que los medicamentos de referencia".

• Publicación del Servicio de Farmacia del Hospital 12 de Octubre de Madrid: "en la práctica clínica, los genéricos son plenamente intercambiables con los medicamentos de marca".

• Boletín terapéutico extremeño, de la Oficina de evaluación de medicamentos del Servicio Extremeño de Salud: "En los ensayos aleatorizados con grupo control (ECA) y metaanálisis de ECA no se encuentran diferencias estadísticamente significativas en resultados clínicos entre los medicamentos de marca y sus genéricos".

• Para acabar con las referencias al asunto de la confianza o no en los medicamentos genéricos, vamos a reproducir textualmente unas palabras que suscribimos plenamente, Luego les decimos quién es el autor, ya verán qué risa: "La libertad de prescripción se basa en la capacidad del médico de prescribir una determinada sustancia o su equivalente terapéutico, no en si debe tener un nombre comercial u otro. [...] La libertad de prescripción implica también tener en cuenta los aspectos económicos de las decisiones médicas. El médico no puede olvidar que los recursos con que se pagan las prescripciones pertenecen a toda la sociedad. Está por ello particularmente obligado a prescribir con racionalidad y buen sentido económico. Es deontológicamente inaceptable la prescripción de fármacos de precio más elevado cuando su eficacia sea idéntica a la de otros de costo inferior". Este texto pertenece a un documento de la Organización Médica Colegial, a cuya Junta Directiva en Santa Cruz de Tenerife al parecer pertenece el Sr. Cabrera.

• Creemos más que demostrada la equivalencia entre genéricos y marcas, a la hora de que se generalice la prescripción por principio activo sin miedo alguno para la población. Porque aquí está lo que nos parece más grave de todo el artículo de El Día: con semejantes declaraciones y afirmaciones la gente, lógicamente, se va a asustar y va a pensar que su salud peligra por una política injustificada de ahorro, porque es lo que dice el artículo casi textualmente, basado en la opinión de profesionales con títulos importantes. Y, por si no lo saben, el efecto nocebo implica que cuando alguien cree que un remedio va a funcionar peor, lo más probable es que le funcione peor. Por ello, nos parecen de máxima gravedad esas aseveraciones falsas en un medio de comunicación de masas como es el periódico El Día, con bastante más audiencia que las correcciones que podemos intentar hacer en un humilde blog como el nuestro. El daño, y creemos que grave, ya está hecho.

• Por acabar con este punto, sólo un último comentario. No dudamos en ningún momento de la honestidad del Dr. Cabrera, por lo que pensamos que sus declaraciones (tan contrarias a toda la evidencia que hemos desgranado en los párrafos previos), obedecen sin duda a equivocación y no a otra cosa. De todas maneras, ya hace tiempo que las distintas asociaciones médicas y editoriales de revistas internacionales de prestigio insisten en la necesidad de que cualquier médico, al participar en un estudio o defender determinados argumentos, revele de forma transparente sus posibles conflictos de interés con la industria farmacéutica, tan interesada económicamente en todo esto. Porque tener conflictos de interés con dichas empresas en absoluto presupone que uno mienta o se equivoque, pero los sesgos son tan frecuentes y a veces tan inconscientes... Para dar ejemplo, nosotros revelamos nuestros conflictos de interés con empresas farmacéuticas o de tecnologías sanitarias en el último año:

• Obsequios menores de papelería: Ninguno.

• Obsequios de tipo tecnológico o informático: Ninguno.

• Material bibliográfico en forma de revistas o libros: Ninguno.

• Comidas o cenas de trabajo: Ninguna.

• Financiación para actividades formativas (cursos, congresos): Ninguno.

• Otros: Ninguno.

Pensamos que sería bueno que los demás profesionales que opinan acerca de este tema (y otros relacionados) y por supuesto no sólo el Dr. Cabrera, revelaran también sus posibles conflictos de interés.

En fin, qué quieren que digamos, estamos un poco hartos y más que indignados ante episodios como éste. A veces parece que uno se da cabezazos contra un muro, pero hacemos lo que creemos correcto. Y nos da igual no poder ir de viaje pagado al extranjero o tener que pagarnos los Tratados de Psiquiatría que queramos tener. Pero entre tanta (desinformada) opinión, vamos a terminar con una cuestión que no puede estar de ninguna manera sujeta a opinión. Vamos a hablar de leyes. Ya lo hemos hecho alguna vez, pero es que el tema nos gusta y creemos tener alguna novedad al respecto.

La Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios, es la actualmente vigente en esta cuestión. Vamos al apartado de infracciones (artículo 101), concretamente a las graves (b, 29): "Aceptar, los profesionales sanitarios, con motivo de la prescripción, dispensación y administración de medicamentos y/o productos sanitarios con cargo al Sistema Nacional de Salud, o sus parientes y personas de su convivencia, cualquier tipo de incentivo, bonificaciones, descuentos prohibidos, primas u obsequios efectuados por quien tenga intereses directos o indirectos en la producción, fabricación y comercialización de medicamentos y productos sanitarios".

Esto es una ley de ámbito nacional y, como tal, de obligado cumplimiento. Además tiene esa cosa tan chunga de las leyes, que es que alegar desconocimiento de la misma no exime de tener que cumplirla y exponerse a las sanciones pertinentes si no se hace. Luego hablaremos de dichas sanciones, ya verán qué miedo. Pero antes, diremos que nos llama la atención que el código deontológico actualmente en vigor de Farmaindustria permite "obsequios de poco valor y relacionados con la práctica de la medicina y la farmacia", "se considerará que el obsequio es de poco valor cuando su precio de mercado no supere los diez euros". Evidentemente, obsequios de precio inferior a diez euros pueden considerarse insignificantes, pero se nos ocurren dos reflexiones: la primera, que o mucho nos equivocamos o esto del límite de los diez euros no se cumple muy frecuentemente; y la segunda, que nos parece muy atrevido por parte de Farmaindustria introducir en su código deontológico correcciones a una ley. Sin entrar en la pertinencia de si debería estar prohibido cualquier obsequio o sólo los de valor superior a diez euros, ¿quién es Farmaindustria como organismo privado para atreverse a contradecir lo que dice una ley aprobada democráticamente por el Parlamento como depositario de la soberanía nacional? Desde luego, a veces no sabría uno quién se cree con derecho de dar órdenes a quién.

Bueno, y como ya va siendo hora de acabar, vamos a un último punto importante. Siempre hemos creído que las leyes o las normas de cualquier tipo exigen un mecanismo disciplinario de sanción si no se respetan. De nada sirve una ley que marca una prohibición si su incumplimiento no se acompaña de un castigo. Si se puede incumplir por un beneficio y no hay sanción, lo más probable es que mucha gente (no toda, por otra parte), la incumpla. Veamos, pues, las sanciones por la falta grave que recoge el artículo 101; b); 29, de la ley del medicamento de 2006, que reseñamos antes:

El artículo 102 es el que habla de las sanciones, y dice: "Las infracciones en materia de medicamentos serán sancionadas con multa, de conformidad con lo establecido en el artículo 101 aplicando una graduación de mínimo, medio y máximo a cada nivel de infracción, en función de la negligencia e intencionalidad del sujeto infractor [...]":

• Grado mínimo: de 30.001 a 60.000 euros.

• Grado medio: de 60.001 a 78.000 euros.

• Grado máximo: de 78.001 a 90.000 euros.

No dirán que no acojona un poco. Pero como no es nuestra intención andar sembrando el pánico, terminaremos con buenas noticias: estas faltas prescriben y queda uno libre de cualquier sanción. Como dice el artículo 104 de la ley, las infracciones graves (como de la que estamos hablando en relación a la aceptación de incentivos u obsequios), así como las correspondientes sanciones, prescriben a los dos años de cometidas. Así que, al que le interese, si uno no vuelve a aceptar nada ilegal (porque lo que contradice la ley es, por definición, ilegal), en dos años a partir de la última falta, queda libre de cualquier sanción.

Y además qué tranquilidad de conciencia, oigan.

De vuelta a la trinchera (a la nuestra)

Después de las vacaciones, volvemos por donde solíamos. Aunque con retraso, queremos hacernos eco de la entrada de agosto del proyecto atención primaria 12 meses doce causas, en la que hemos (humildemente) colaborado. Adjuntamos el texto completo de la misma, pero recomendamos seguir el enlace a la publicación original, donde se puede ver, además de una viñeta genial de El Roto, una presentación de Javier Padilla y June Udaondo sobre el tema. También creemos muy recomendable el debate que se pudo leer en los comentarios posteriores. No pudimos participar en el mismo por falta de conexión, pero suscribimos las opiniones del (siempre grande) Javier Padilla.

Tampoco queremos pasar por alto la (esperada) noticia de que la plataforma No Gracias vuelve con renovadas fuerzas, como se puede ver en su nueva página web, de visita obligada:

http://www.nogracias.eu/

Y, sin más preámbulo, el texto prometido:

Agosto: relaciones con la Industria Farmacéutica; ¿se puede estar en la trinchera sin llenarse de barro hasta las rodillas?

La interacción entre la industria farmacéutica y los diferentes profesionales que forman el sistema sanitario (desde gestores hasta médicos y enfermeras -incluyendo estudiantes-) es algo que se ha instaurado en nuestra vida diaria con completa normalidad. En el caso que a nosotros nos atañe (el de los médicos), éstos han pasado a considerar a la industria farmacéutica no sólo como una investigadora y fabricante de medicamentos, sino incluso como un agente de formación sobre práctica clínica (no sólo medicamentos), girando esta relación entre los médicos y la industria en torno a un acto concreto: la visita médica. A pesar de que por ley el médico no está obligado a recibir a los representantes farmacéuticos, la amplia mayoría de éstos lo hace, ignorando, en gran medida, la influencia que esto tiene sobre su prescripción (aunque sí que reconozcan esta influencia en sus compañeros)(1).

En nuestra opinión, la relación entre la industria farmacéutica y los profesionales sanitarios tiene que estar regulada para poder responder con independencia (tanto clínica como formativa) a los intereses que rigen la acción de la industria, pudiendo ser estos intereses -económicos- muy dañinos para los pacientes, el sistema sanitario, nuestra práctica clínica y el desarrollo de la ciencia.

Los médicos que defienden la independencia del médico en sus relaciones con la industria no lo hacen motivados por un fundamentalismo ideológico, sino por el deseo de lograr una mejora en la calidad de la asistencia clínica y de la formación teórica, movidos por los resultados de los estudios que muestran que la influencia de la publicidad en la prescripción de los médicos es de mayor magnitud que la de los artículos científicos publicados en revistas médicas. (2)

Desde un punto de vista meramente operativo, la visita de los representantes a los médicos plantea tres problemas:

1. Supone una merma en el tiempo que podría dedicarse a actividades de formación, investigación o docencia.
2. El médico se hace eco de información sesgada (ocultación de estudios con resultados negativos, confección de escalas modificadas -y no veraces-, folletos publicitarios con afirmaciones erróneas -o fraudulentas-), promoviendo en los médicos una actitud pasiva frente a la búsqueda de información científica.
3. La recepción de regalos por parte del médico puede suponer, según de qué se trate, una práctica en los límites de la legalidad según la Ley del Medicamento (a pesar de que Farmaindustria haya confeccionado un código autorregulador de buena conducta que en ocasiones no se ve cumplido).

La industria farmacéutica no es buena ni mala per se; es un motor del sistema sanitario y un eje imprescindible en lo que ha sido la mejora de la salud de la población en los últimos 50 años (aunque de menor impacto que el saneamiento de los espacios públicos o la generalización del acceso al agua potable, por ejemplo); por ello es esa vertiente investigadora la que debe ser potenciada (en la actualidad la inversión de las big-pharma en I+D es de un 15% frente al 40% dedicado a marketing), intentando evitar, regular y mantenerse independientes de las estrategias de ventas que puedan llevar a cabo para maximizar sus beneficios, tales como: (3)

1. Promoción de enfermedades (disease mongering): mediante la medicalización de estados no patológicos (timidez, calvicie, menopausia) o tratando de bajar los umbrales diagnósticos y terapéuticos (por ejemplo, los objetivos de cifras tensionales o las cifras deseables de HbA1c en los pacientes diabéticos).
2. Comercialización de fármacos “me too”: la generación de medicamentos que no suponen para la práctica  ningún aporte significativo -y cuya investigación cuesta a la industria farmacéutica un 30% menos que si se tratara de una molécula innovadora- es una de las estrategias de la industria farmacéutica para maximizar beneficios y eludir los vencimientos de las patentes.
3. Dinamización de la adopción de innovaciones farmacológicas: mediante cursos de formación, contratación de líderes de opinión, impregnación de las guías de práctica clínica, financiación de  sociedades científicas y sociedades de pacientes…

Hoy en día, con el acceso a internet presente en la mayoría de nuestros domicilios y teléfonos móviles (aunque aún no en todas nuestras consultas), aludir a la necesidad de acceder a la formación que proporciona la industria farmacéutica para perpetuar la actual relación con la misma parece un argumento ciertamente pobre y superficial; multitud de iniciativas institucionales (CKS, NICE, Boletines de Información Terapéutica) y no institucionales (listas de correo electrónico, blogosfera sanitaria, seminarios independientes) han surgido ofreciendo a los profesionales sanitarios fuentes de información veraz, contrastable e independiente de intereses económicos.

Pero no sólo los médicos son objeto de relaciones con la industria farmacéutica que deberían ser reguladas; desde estudiantes hasta gestores de centros sanitarios y consejeros/ministros de sanidad mantienen relaciones que ponen en entredicho su independencia a la hora de la toma de decisiones. En el caso de los estudiantes, los estudios publicados muestran que un elevado porcentaje de los mismos han tenido algún contacto promocional con la industria farmacéutica, mostrándose más conscientes de la influencia que esto puede tener sobre su futura prescripción que los médicos ya licenciados; en el año 2006 JAMA (4) publicó un artículo en el que se realizaban algunas recomendaciones sobre las relaciones que las universidades debían tener con la industria farmacéutica en lo relativo a la formación de pregrado (aplicable tanto a estudiantes como a profesorado); en dicho artículo se decía lo siguiente:

“More stringent regulation is necessary, including the elimination or modification of common practices related to small gifts, pharmaceutical samples, continuing medical education, funds for physician travel, speakers bureaus, ghostwriting, and consulting and research contracts”

[“Es necesaria una regulación más estricta que incluya la modificación o eliminación de prácticas habituales relacionadas con pequeños obsequios, muestras de productos farmacéuticos, formación médica continuada, subvención de viajes, agendas de conferenciantes, publicación de artículos con firma fantasma, contratos de consultoría e investigación”]

La formación universitaria debe caracterizarse por la formación de un espíritu crítico que se aleje de los intereses empresariales y capacite a los futuros médicos para generar un entorno formativo con capacidad de crítica (incluyendo comprensión de información científica, uso racional del medicamento, habilidades comunicativas -in situ y en red-,…) que se pueda perpetuar durante sus años de ejercicio profesional, sin verse directa o indirectamente condicionados por aquellos agentes que puedan tener, en ocasiones, intereses muy diferentes a los de los estudiantes, médicos y/o pacientes.

En resumen, es necesario que la transparencia permeabilice nuestras relaciones con la industria farmacéutica; hay que transformar los espacios actualmente reservados a la “visita médica”  en tiempo para dedicar a la formación, docencia e investigación, fomentando, por encima de todo, una actitud crítica e independiente en nuestro trabajo diario. Cambiar la práctica clínica es una tarea difícil, y mejorar los hábitos de prescripción, un reto; pero aprender a hacer las cosas bien desde el principio, es algo que debería estar en nuestras manos.

En ocasiones la mejor forma de generar sinergias (palabra de moda) es dedicarse a lo que uno mejor sabe hacer: la industria farmacéutica a diseñar, fabricar y comercializar fármacos innovadores frente a los mayores problemas de salud de la población; los médicos a tratar de mejorar la salud de su población mediante una buena práctica clínica empática basada en una formación crítica e independiente.