sábado, 16 de abril de 2011

Dulces sueños


Una de las razones empleadas para defender la interacción médico-visitador es el hecho de que proporciona al profesional información actulizada sobre su disciplina y sobre las distintas opciones y novedades farmacéuticas. Es un argumento válido siempre que uno no se haya dado cuenta de que llevamos ya unos cuantos añitos instalados en el siglo XXI... Hoy en día, las posibilidades que ofrece la red para obtener información (y colaborar a difundirla) son tan tremendas que suponen una auténtica revolución respecto del estado de la divulgación científica hace diez años. Por poner un ejemplo, la red twitter ofrece, si uno sigue a las personas adecuadas (vamos, como en la vida misma) abundante información médica y, concretamente, terapéutica. Y además, información no necesariamente sesgada como la que nos proporciona nuestra bonita relación con la industria farmacéutica. Recomendamos encarecidamente el seguimiento, por ejemplo, de Carlos Oropesa o Vicente Baos. Información de primera calidad.

Y fue precisamente por información encontrada en twitter como nos enteramos del más que severo plan de ajuste (la etimología de ajuste suponemos que viene más de ay, qué susto que no de hay justicia) que el gobierno catalán ha diseñado para la sanidad pública en esa comunidad. El diario Público recoge en una noticia reciente algunos de las consecuencias de tal ajuste: diversos hospitales de Cataluña cerrarán en verano parte de sus plantas asistenciales y reducirán de forma considerable su actividad quirúrgica. A la reducción generalizada de sueldos y el incremento en la carga de trabajo por la falta de sustituciones, se suma la no contratación de muchos de los especialistas que completan ahora su formación. Pero estas medidas, gravosas para nosotros como profesionales, quedarán en anécdotas si se empieza a despedir trabajadores o prosigue la bajada de sueldos, o si nuestros residentes año tras año empiezan a irse sistemáticamente a la calle... Y no digamos lo que ya se anuncia de cerrar plantas de hospitalización, con el consiguiente colapso de urgencias, y de quirófanos, con la que ya se pueden imaginar qué va a pasar con las famosas listas de espera... ¿Qué se le va a decir al paciente que tiene que esperar días en Urgencias en un pasillo porque hay menos camas para ingresar?, ¿O al que, en vez de seis meses, va a tardar un año en operarse?... Como ya dijimos alguna vez, se nos puede acusar de ser catastrofistas. Y de verdad que ojalá lo seamos.

Pero vamos a cambiar radicalmente de tercio. No más hablar de gasto sanitario y déficit público. No más profetizar el fin del estado de bienestar y de la sanidad pública igual para todos. No más mal rollo. Vamos a hablar ahora, como reza el título de nuestra entrada, de dulces sueños. Y de dulces remedios para conseguirlos.

En la atención psiquiátrica actual es muy, muy frecuente el insomnio y la prescripción inmediata de medicación hipnótica. No hablamos sólo de pacientes ingresados en brote psicótico o de fases maníacas o depresivas graves. Hablamos de multitud de pacientes con diversos grados de malestar anímico o ansiedad más o menos difusa o paroxística e, incluso, de gente difícilmente catalogable como paciente pero que tiene problemas para conciliar o mantener el sueño. Aunque con nuestras clasificaciones actuales y las que están por venir, lo realmente difícil es no ser catalogado como paciente de una amplia variedad de categorías y/o dimensiones... Maravillas de la comorbilidad....

Y surge la pregunta: ¿cuál es el hipnótico adecuado? Hay toda una gama de posibilidades, según el tipo de insomnio, la gravedad, las características clínicas del paciente, etc. Esta entrada no pretende ser una clase magistral sobre el tratamiento del insomnio (porque eso está en cualquier libro y además es un tema muy poco interesante), pero apuntaremos unas opciones generales basadas en nuestra práctica clínica:

  • Insomnio de conciliación leve: lorazepam o lormetazepam, tal vez zolpidem.
  • Insomnio de conciliación y/o mantenimiento: flurazepam.
  • Insomnio de conciliación o mnatenimiento más severo: levomepromazina, clotiapina.

Por supuesto, todo ello sólo de forma orientativa y sin ningún afán de crear escuela. Aunque cada vez vemos más en nuestro entorno a diferentes compañeros prescribir como hipnótico la quetiapina, ya sea en su forma de liberación inmediata o en su forma de liberación prolongada (aunque seguimos sin entender cómo un fármaco con una vida media que permite una toma diaria, porque dura 24 horas, puede usarse como hipnótico...).

Y ahora, porque como nuestros fieles lectores ya supondrían, alguna relación tendría que tener la primera parte de la entrada con la segunda, vamos a hacer una lista de hipnóticos con sus precios (según vademecum de 2008 excepto en el seroquel prolong, que son datos de 2009). Ya veréis qué educativo:

  • Lorazepam (orfidal) 1 mg (50 comp.): 1,72 €.
  • Lormetazepam (noctamid, loramet) 2 mg (20 comp.): 2,36 €.
  • Zolpidem (stilnox) 10 mg (30 comp.): 3,11 €.
  • Flurazepam (dormodor) 30 mg (30 comp.): 3,75 €.
  • Levomepromazina (sinogan) 25 mg (20 comp.): 1,64.
  • Clotiapina (etumina) 40 mg (30 comp.): 2,17 €.

Y el ganador es...

  • Quetiapina (seroquel) 25 mg (6 comp.): 3,2 €.
  • Quetiapina (seroquel) 100 mg (60 comp.): 88,06 €.
  • Quetiapina (seroquel) 200 mg (60 comp.): 133,88 €.
  • Quetiapina (seroquel) 300 mg (60 comp.): 187,29 €.
  • Quetiapina de liberación prolongada (seroquel prolong) 50 mg (60 comp.): 91,79 €.
  • Quetiapina de liberación prolongada (seroquel prolong) 200 mg (60 comp.): 165,06 €.
  • Quetiapina de liberación prolongada (seroquel prolong) 300 mg (60 comp.): 195,63.
  • Quetiapina de liberación prolongada (seroquel prolong) 400 mg (60 comp.): 226,21.

Evidentemente, lo lógico sería pensar que la quetiapina es mucho mejor hipnótico que todos los demás. Porque si no fuera asi, ¿cuál sería la justificación para su prescripción con cargo a un sistema público de salud que, a la vez, está bajando los sueldos a sus trabajadores, no contratando a los especialistas que forma y amenazando con cierres de plantas y quirófanos, por no hablar de copagos diversos...?

Así que nos lanzamos en busca de los datos y estudios que justificasen el uso de la quetiapina en el insomnio, para quedarnos tranquilos de que nuestro dinero (y el vuestro) estaba siendo bien invertido. Y nos encontramos con un documento muy completo editado por la Universidad del estado canadiense de la Columbia Británica (capital Vancouver, para más datos) en 2010, del cual resumimos unos párrafos especialmente clarificadores a continuación:

Se han publicado sólo dos ensayos clínicos aleatorizados para estudiar el efecto hipnótico de la quetiapina. Uno en sujetos sanos, con un tamaño muestral de 14 (uauh...), 2 de los cuales abandonaron por hipotensión ortostática. Los otros se distribuyeron de forma aleatorizada y doble ciego entre placebo y dosis de quetiapina de 25 g y 100 mg. Ambas dosis de quetiapina provocaron aumento en el tiempo de sueño. El otro estudio se hizo con 25 pacientes afectos de insomnio primario, distribuyéndolos de forma aleatorizada entre placebo y quetiapina. No hubo diferencias estadísticamente significativas en ninguna de las variables del sueño estudiadas.

En cuanto a la posibilidad de efectos secundarios, se han asociado con el uso de quetiapina, tanto a dosis altas como bajas, distintos síntomas extrapiramidales, tales como distonía, acatisia o discinesia tardía. Los efectos secudarios más frecuentes a dosis altas (consideradas éstas como de 150 a 800 mg/día) son: ganancia de peso, somnolencia, aumento de colesterol y triglicéridos, resistencia a la insulina, sequedad de boca e hipotensión ortostática. Muy poco frecuentemente puede aparecer síndrome neuroléptico maligno o neutropenia. Un pequeño ensayo clínico doble ciego encontró que quetiapina empeora el deterioro cognitivo en casos de demencia.

Las conclusiones del informe las reproducimos íntegramente:

  • La quetiapina no está aprobada ni recomendada para insomnio primario.
  • La quetiapina se prescribe comúnmente fuera de ficha técnica como hipnótico, pero sólo un ensayo clínico examinó su uso en pacientes con insomnio. No encontró ningún beneficio.
  • No existen ensayos clínicos publicados que comparen quetiapina con otros fármacos para el insomnio.
  • El manejo del insomnio primario debería enfocarse en la educación y promoción de hábitos de sueño saludables.
  • Los fármacos deberían ser limitados al corto plazo, uso intermitente o uso diario sólo en casos excepcionales.

Resumiendo, se prescribe quetiapina (seroquel) o, de forma aún más surrealista, quetiapina de liberación prolongada (seroquel prolong) como hipnótico a pesar de que no existe evidencia de eficacia para semejante uso y a pesar de que hay otras opciones muchísimo más baratas... Podemos estar orgullosos.

En fin, por concluir con el título de la entrada, deseamos dulces sueños a todos nuestros amables lectores... Nosotros intentaremos también dormir sin dar demasiadas vueltas a que parte del dinero que el estado ha dejado de pagarnos o del que se va a ahorrar al no contratar residentes los próximos años, o no digamos del que se va a recortar a costa de retrasar operaciones e ingresos de pacientes, se va a emplear en pagar a AstraZeneca cajas y cajas de seroquel y seroquel prolong recetados como hipnóticos...

Preferimos lo que decía Estopa:

Que no tenemos pasta, pues dormimos un rato,
porque el dormir no gasta, sale mucho más barato... 


sábado, 9 de abril de 2011

Un lacaniano y un estoico entran en un bar...

... Pues no. A pesar del título, la entrada no es un chiste. Lo hemos puesto sólo para intentar atraer (más) lectores, porque si ponemos el auténtico, igual se nos espantan. Se trata de un trabajo que hicimos acerca de la filosofía estoica, concretamente en su aspecto ético, y de una posible lectura de su problemática desde el punto de vista del psicoanálisis lacaniano. A continuación, el verdadero título y el ensayo:

La ética estoica y los conflictos libertad/destino y pathos/logos: apuntes desde el psicoanálisis

“Estoico” es un término que hace referencia a una  actitud de serenidad ante el destino y de superación de las pasiones, partiendo del supuesto metafísico de que la realidad está ordenada racionalmente. La realidad sería, pues, una totalidad natural regida por un logos providente según secuencias causales necesarias. El azar no existe, es tan sólo una forma de decir que desconocemos las causas. Todo acontece por necesidad: el destino (heimarméne, fatum) impera sin limitaciones. Apoyándose en Heráclito, los estoicos identificaron esta legalidad universal de la naturaleza con el logos.

El logos divino es origen de todas las cosas, fundamento de la legalidad del acontecer y permite establecer un parentesco entre la razón humana y la cósmica, pues en la legalidad universal están incluidos las cosas y el sujeto, de suerte que la realidad coincide con las estructuras del pensamiento conceptual. Así como el logos domina todo el universo, el hombre es animado y conducido por el alma, que no es de carácter puramente inmaterial, pues es un soplo material (pneuma).

La doctrina del lógos-pneuma hace posible concebir los procesos de la naturaleza no sólo de forma mecanicista, sino también teleológicamente, y donde hay fines también hay normas que deben ser alcanzadas. En la medida en que se aprehende teleológicamente, la naturaleza se revela como  orden normativo y, por tanto, puede concluirse que no es azarosa sino que obedece a una causa, puesto que la legalidad objetivo-normativa tiene que tener algún fundamento.

Solamente hay una Sabiduría perfecta, que es la del Logos, o de la Razón divina, eterna y subsistente, la cual es como un semillero infinito de donde proceden los logos particulares de los hombres, todos los cuales son una participación del logos único divino.

La transformación incesante del universo se desarrolla en ciclos rítmicos y periódicos regidos por una ley inmanente  y necesaria (logos) que es la causa de todas las cosas pasadas, presentes y futuras. Cada ciclo del desarrollo del universo termina con una conflagración (ekpirosis) en la cual se destruyen todos los seres particulares, quedando nada más que los dos principios eternos: la materia y el fuego primordial. De ellos volverán a renacer todas las cosas siguiendo el mismo orden, repetido infinitamente (palingenesia). Los mundos se suceden en ciclos sucesivos. Todas las cosas se repiten exactamente infinitas veces.

A la absoluta racionalidad del Cosmos estoico corresponde una necesidad absoluta. En su universo no queda lugar para la contingencia. Nada sucede al azar, sino todo necesariamente. No hay ningún movimiento sin causa. Unos hechos son causa de otros. Todo se desarrolla dentro del engranaje cósmico de causa y efecto. En esa unidad cósmica todo está rigurosamente ordenado, concatenado y determinado por el logos, que se identifica con la Razón, la Providencia, el Destino o la necesidad, y no sería una necesidad ciega o puramente mecánica, sino que este logos ordena  todas las cosas a una finalidad de perfección, en la cual siempre sucede lo mejor.

En el Cosmos, regido por el logos, todo estaría perfectamente ordenado dentro del conjunto. Los desórdenes particulares sólo lo son desde un punto de vista limitado y parcial. El mal es aparente y sólo existe en lo particular, pero, aun los que parecen males, son bienes integrados en la finalidad general del universo.

Dentro del determinismo finalista estoico, se hace imprescindible dejar un cierto espacio a la libertad si se quiere hacer posible el desarrollo de algún tipo de ética. Esta libertad es la que intenta salvar Crisipo conciliándola con la necesidad, distinguiendo entre causas perfectas y principales (remotas) y causas auxiliares (próximas). El destino sería la causa principal remota que nos impulsa a la acción. Pero una acción para llegar  a realizarse necesita no ser impedida por las causas próximas, a las cuales podemos prestar o rehusar nuestro asentimiento. El destino determina el fin, y el acaso suministra los medios.

De todos modos, es vano pretender rebelarse contra el impulso de la necesidad, siendo esa pretensión la causa de nuestros sufrimientos. Lo mejor sería dejarse llevar, cooperando con nuestro asentimiento libre al movimiento de la Naturaleza. Así se lograría la perfecta serenidad y la paz del espíritu, propias del sabio que se somete a la necesidad providencial. Sin embargo, con esto la libertad queda reducida a un poder, ineficaz, de resistencia al destino. Sólo cabe o resistencia inútil o cooperación al impulso universal necesario, pero no bastaría para desvirtuar el rígido determinismo que arrastra todas las cosas.

El ideal estoico de sabio lo es de virtud perfecta y, por tanto, también de felicidad perfecta, porque sólo él tiene una perfecta intelección de aquello que está en su poder y de lo que va más allá. Al igual que los demás seres humanos, el sabio experimenta pasiones y afectos, mas no deja que influyan ni en sus acciones ni en su actitud y así se encuentra en un estado de completa libertad. El sabio es libre porque comprende, acepta y vive de acuerdo con la rigurosa legalidad que ordena todo acontecer. Para los estoicos, el telos es vivir en perfecta y total concordancia con la naturaleza. Para ser feliz hay que vivir de acuerdo con la naturaleza. Así pues, obedecer a la propia racionalidad es seguir el orden y la armonía de la naturaleza, pues si la razón es la misma en el universo y en el hombre, si la naturaleza del hombre es esencialmente racional y si el kosmos es igualmente racional, en tal caso lo que concierne a nuestra racionalidad concernirá a la vez y de inmediato a la de la naturaleza. Esta situación puede describirse como el deseo de vivir de acuerdo con la naturaleza o de seguir a la naturaleza.

El principio supremo de la virtud es vivir conforme a la naturaleza y, de esa manera, el sabio vive también en conformidad consigo mismo, o viceversa, viviendo conforme a sí mismo, el sabio vive también conforme a la naturaleza universal. Éste es, además, el medio de asegurar la verdadera felicidad, que va unida siempre a la virtud, así como el sufrimiento al vicio.

Una fórmula equivalente es vivir conforme a la razón, pues vivir conforme a la razón individual equivale a vivir conforme a la Razón que rige el orden del mundo. En todos los seres existe un impulso instintivo a su propia conservación y a lograr su perfección, que es el fin propio de su naturaleza. En los minerales, vegetales y animales ese impulso es inconsciente. El hombre, por su parte, es el principal entre los animales y tiene inteligencia (logos), con lo cual debe elevar el impulso natural de simple apetito a volición racional y a elección. La vida humana, pues, se caracteriza por ser racional y libre. Y la vida virtuosa consistirá en obrar racional y libremente, ajustando la conducta al orden universal de toda la Naturaleza, regida por la Razón universal.

Zenón, fundador de la escuela de la Estoa, se había limitado a afirmar que el fin de la vida humana es “vivir coherentemente”, siendo al parecer Cleantes quien añadió “de acuerdo con la naturaleza”. Algunos autores sostienen que en el “vivir coherentemente” de Zenón ya hay que sobreentender “de acuerdo con la naturaleza”. En cualquier caso, el añadido es importante, pues supone pasar de la naturaleza del hombre a la naturaleza como un todo. Crisipo señala que el fin viene a ser el vivir de acuerdo con la naturaleza, lo que equivale a según su propia naturaleza y la del universo.

Al plantearse la posibilidad de obrar irracionalmente es cuando se nos plantean distintos problemas. En primer lugar, el problema lógico de intentar obtener un deber de un ser (como sucede cuando se derivan normas a partir de la naturaleza). De hecho, la idea de un orden natural de la naturaleza es inútil desde un punto de vista práctico hasta que no se determina su contenido de algún modo, pues la exigencia de vivir de acuerdo con la naturaleza es vacía, o más bien demasiado abstracta e incapaz por tanto de llegar a los deberes concretos, si no se rellena de algún modo la idea de naturaleza, para lo cual es necesario recurrir a la experiencia. Los estoicos toman pie en el hecho observable de las regularidades instintivas en el comportamiento de ciertos animales. El intento de determinar la legalidad natural universal a partir de la generalización de rasgos empíricos del comportamiento sólo tiene sentido bajo la presuposición de que en el caso particular también está presente la ley universal.

Un problema esencial en la ética estoica es que, si la determinación metafísica del deber es fuerte hasta el punto de estar éste fundamentado en la legalidad universal de la naturaleza, y si ésta es obligatoria universalmente, ¿cómo es posible actuar en contra del deber? O bien la razón objetiva determina todo con necesidad y entonces es superfluo todo llamado a actuar en el sentido del deber (pues todo obrar sería “natural”); o bien, si tal exigencia tiene sentido, el hombre no está sometido incondicionalmente a la ley de la naturaleza (he aquí la libertad humana): hay que pensar que las pasiones y los afectos pueden desviar al alma, de modo que pierde el control sobre las acciones. De aquí la exigencia estoica de eliminar unas y otros , pues sólo así se asegura la racionalidad de las acciones y la armonía del alma; pero las pasiones y los afectos tienen que seguir siendo “naturales” en algún sentido. Y surge otro problema: ¿cómo puede actuarse al margen de la ley de la naturaleza si ésta establece una concatenación causal necesaria entre fenómenos pasados, presentes y futuros?

Los estoicos, por una parte, presentan como natural la conducta instintiva para así fundamentar metafísicamente la tesis de que la acción moral es una acción en concordancia con la naturaleza. Pero, por otra parte, se ven obligados a aceptar una contraposición entre razón e instinto, porque sólo de esta manera cabe hablar de conductas irracionales y de exigencias morales.

Para Zenón, la pasión es un “movimiento irracional y connatural del alma como un impulso inmoderado”, siendo desviaciones del funcionamiento normal y debido de la razón, es decir, son perturbaciones de la razón. La pasión, y en general el mal, es irracional en tanto que extravío de la razón, no en tanto que nace de alguna facultad o potencia que no es razón, pues el ser humano es esencialmente logos.

Crisipo a su vez argumentaba que aunque los sujetos actuaban a partir de estímulos externos, la manera en la que se responde a tales estímulos, la conducta, está determinada por la estructura intrínseca del sujeto. Crisipo intenta hacer compatible el sometimiento de todos los procesos a la legalidad universal de la naturaleza con el reconocimiento de la libertad humana y de la responsabilidad sobre las propias acciones. La solución es sostener que el hombre es logos, que el hegemonikon es puro logos, pues en tal caso afirmar que el hombre está determinado por el logos será lo mismo que sustentar que se autodetermina.

Los estoicos sutilizaron mucho en el análisis de las pasiones (pathos). Las pasiones tienen su origen en el impulso general primitivo de la naturaleza. Cuando ese impulso inicial en el hombre no es regulado por la razón y no está sometido a ella se hace irracional, se desvía de la rectitud y desde entonces va contra la misma naturaleza. Las pasiones consisten en el desorden de la razón, originado por la ignorancia que enturbia la inteligencia y es causa de opiniones falsas y de juicios erróneos. El ignorante siempre obra mal.

El racionalismo moral estoico se revela en su concepto de las pasiones, que es necesario no sólo dominar y someter a la razón, sino extirparlas, para llegar a la impasibilidad indispensable para lograr la serenidad del alma y la libertad característica del sabio y base de su felicidad.

Los estoicos hacen consistir la virtud y la sabiduría en una especie de libertad; esta libertad, a su vez, consiste en ausencia de determinación receptiva, de pathos (“afecto”, de la raíz que significa “padecer” o “ser afectado”….”pasión”). Ausencia de pathos se dice en griego apatía (impasibilidad). Las pasiones son, por ejemplo, placer, dolor, deseo y temor.

La primera dicotomía que llama la atención al abordar el tema de la ética estoica es la que se sitúa entre la libertad o el destino o necesidad. A pesar de su visión determinista finalista, los estoicos intentan salvaguardar la libertad suficiente, a través de las causas próximas de Crisipo, para mantener la responsabilidad del sujeto. En el sabio esta libertad es aceptación del destino (destino que, por su parte, el animal irracional acepta también sin necesidad de libertad). Luego esta libertad, si se ejerce para quebrar o modificar el camino del destino, es la libertad de equivocarse, de errar. Y si no se puede quebrar dicho camino, entonces no hay ni libertad ni responsabilidad, y es imposible hablar de una ética digna de tal nombre. Luego la alternativa que aparentemente se plantea, si la libertad existe, es entre ser libre para aceptar la esclavitud al destino o ser libre para caer en el error y el mal.

Y no es menor el problema, ni menos obvio, de cómo una razón universal que todo lo ordena y es perfecta, puede convivir con el error, la ignorancia y el mal que denunciaban los estoicos en la mayoría de los hombres, siendo tan escasos los sabios. Esto se evita afirmando­ que, incluso lo que parece malo obedece a un plan de resultado perfecto. Pero si el mal es parte del plan universal, ¿cómo responsabilizar y castigar a los malvados?

Una posible salida a estas cuestiones es que el determinismo del logos universal es el mismo de la razón individual, con lo cual uno está determinado pero, en cierto sentido, por sí mismo. Y si uno está determinado por sí mismo, también en cierto sentido su libertad se conserva y su responsabilidad también. Es una idea similar a la que expresa el psicoanálisis al considerar al sujeto dirigido por su inconsciente, por sus vivencias primeras, sus deseos ocultos, sus defensas secretas. Mientras que a nivel consciente muchas veces ignoramos por qué hacemos lo que hacemos, todo tiene una causa y una dirección en la negociación que a nivel inconsciente se establece entre deseos y pulsiones del ello y prohibiciones superyoicas, con el yo y sus defensas en medio de este combate, haciendo pactos aceptables para todas las partes que dan lugar a los síntomas, en sentido psicoanalítico, más allá de lo morboso. El sujeto, pues, está determinado por su inconsciente, aunque no lo sepa o lo vea, y escoge libremente sus elecciones y es responsable de ellas. No su yo, sólo una parte del psiquismo, sino el conjunto de sus instancias que llamamos, precisamente, sujeto.

Otro problema surge en la comparación entre los animales y el hombre como animal racional. Los animales carecen de la razón humana, viven por instintos y en base a estos instintos siguen la naturaleza, el logos universal, sin posibilidad de error. El hombre como animal racional es superior, pero este logos decide obedecer o no a los instintos, y ahí surge la posibilidad del error. Además, esos instintos en el hombre pueden degenerar en pasiones, que nublan la razón y precipitan al mal. La pregunta sería, si esa razón humana es parte de la razón universal, cómo es posible que precisamente los únicos animales que la poseen sean los únicos que pueden obrar mal y con ignorancia. O bien esa razón humana que en tan gran estima tenían los estoicos, como tenemos nosotros, lleva implícita el germen de esas pasiones cuya existencia lleva  al desastre.

Una primera anotación podría hacerse a partir de los conceptos psicoanalíticos de instinto y pulsión. Los animales poseen instintos, que pueden entenderse como reglas de funcionamiento que deciden y organizan su conducta en todo, ya sea referente a la autoconservación o a la perpetuación de la especie. Por ello, diríamos desde un punto de vista estoico, que siguen esa legalidad universal que rige el kosmos. El hombre como animal racional, además de instintos, tiene pulsiones entendidas como fuerzas o impulsos que claman su satisfacción. Pero que, a diferencia de los instintos, no tienen un objeto predeterminado al que dirigirse. La pulsión exclusivamente humana es, por así decirlo, ciega. Y, a partir de esa ceguera, cada sujeto (desde su inconsciente y desde su responsabilidad) debe elegir cada objeto al que dirige la pulsión. Es decir, el hombre, a diferencia de los animales, no viene con reglas de funcionamiento. No hay libro de instrucciones. No está atado a esa legalidad universal, la cual puede o no seguir.

La visión estoica evoca la imagen de una razón poderosa que lucha y, en el sabio, vence y extirpa esas pasiones insanas. Desde el psicoanálisis, se vería más esa razón como la parte consciente del psiquismo, como una cáscara de nuez a la deriva en el océano del inconsciente, lleno de deseos inconfesos, de pulsiones/pasiones irracionales que, si son controladas, lo son por fuerzas defensivas igualmente inconscientes, sin que la razón como tal sepa siquiera de tales luchas.

Luego o la razón es débil, como afirma el psicoanálisis y no puede contra pasiones y pulsiones; o bien esa razón humana no es parte del logos universal sino algo opuesto al mismo. ¿Cómo explicar si no que los únicos seres dotados de razón en el mundo son los únicos que yerran? Sin hombres en el mundo, la legalidad universal se cumpliría sin problemas, sin errores. El mundo estaría en equilibrio, el marcado por la naturaleza, constituido en una suma de ecosistemas (entendiendo tales como aquellos sistemas biológicos en los que el hombre está ausente), lejos del peligro, que los estoicos no pudieron anticipar y nosotros no podemos obviar, de cambios climáticos, guerras atómicas y desastres planetarios diversos.

Esa razón humana, tan elevada para los estoicos como banal para el psicoanálisis, ¿qué especificidad tiene? Una visión lacaniana insistiría en el papel del lenguaje como estructurante del psiquismo, dejando al sujeto como efecto suyo. Es decir, el lenguaje que nos constituye no nos completa. Deja un resto no decible, no expresable, que no puede ponerse en palabras, una falta originaria a la que se añade luego el paso por el Edipo, la frustración, la incompletud, la castración, es decir, el descubrimiento terrible de que no se puede tener todo lo que se desea. La plena instauración de la falta, causante del deseo y constituyente del ser hablante. Por lo tanto, ese animal superior dotado de razón lleva implícita su propia contradicción: la racionalidad superior que otorga el lenguaje va acompañada sin remedio de la falta que genera el deseo, la pulsión, la pasión, y que hace tan difícil la impasibilidad a que aspiraba el sabio estoico, llevándonos en el mejor de los casos a una neurosis normalizada y normalizadora. Ese lenguaje lacaniano nos determina y genera indefectiblemente a la vez y sin remedio razón y pasión, logos y pathos, constituyendo al sujeto humano tal y como lo conocemos.


Bibliografía:

  • Salvador Mas, “Historia de la filosofía antigua. Grecia y el Helenismo”. UNED.
  • Salvador Mas, “Filosofía Helenística. Selección de textos”. UNED.
  • Guillermo Fraile, “Historia de la filosofía. Tomo I”. BAC.
  • Felipe Martínez Marzoa, “Historia de la filosofía. Tomo I”. Istmo.
  • Sigmund Freud, “Obras completas”. RBA.
  • Jacques Lacan, “Obras escogidas”. RBA.

domingo, 3 de abril de 2011

"Mercaderes en el Templo: hegemonía del paradigma bio-comercial en Psiquiatría"

Con este título, la Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría nos acaba de publicar un artículo en el que trabajamos intensamente hace unos meses. Como podéis imaginar, tal cosa nos llena de orgullo y es un honor para nosotros. Este trabajo habla sobre la (más que problemática) relación entre la industria farmacéutica y la psiquiatría, a través de la revisión de distintos estudios y diversas opiniones que hemos creído relevantes, incluyendo nuestras personales conclusiones sobre el asunto.

Esperamos que os guste (aunque tal vez no lo haga).




martes, 29 de marzo de 2011

Nos CONSTA que esta entrada va a gustar (o no)

Hace un tiempo, hablando con una persona que empezaba a trabajar en nuestra disciplina, salió el tema de los neurolépticos depot (es cierto que tienen nombres cada vez más chulos, pero un neuroléptico es un neuroléptico y un depot es un depot, lo llames como lo llames). Nuestro interlocutor comentó que el uso de estos fármacos de depósito tenía la evidente ventaja de asegurar el cumplimiento. Qué bonito. Pero, como somos un poco de romper ilusiones y porque ya sabemos que los reyes son los padres, le respondimos que sí, que efectivamente se asegura el cumplimiento, pero sólo durante dos semanas. Luego el cumplimiento será como el paciente quiera.

El caso es que muchas veces usamos medicaciones de depósito precisamente porque creemos asegurar el cumplimiento. Y, en nuestra opinión, es algo plenamente correcto en muchos casos en que el paciente lo prefiere así, por llevar menos medicación oral o por comodidad de administración. Pero pensamos que debería ser tenida en cuenta la opinión del paciente en una cuestión que le atañe tan directamente. Y conste que entendemos que, en ocasiones, es necesario administrar medicación incluso en contra de la opinión del paciente, en el momento de un brote agudo que requiera un ingreso involuntario, para controlar la angustia psicótica y los fenómenos que la provocan. Pero obligar a un paciente estable psicopatológicamente que prefiera medicación oral a pincharse un depot (o viceversa), nos parece, prescindiendo de sutilezas, un tanto fascista.

Pero, a pesar de que se pueda ir diciendo lo contrario, como tenemos intereses científicos y nos gustan las cosas lo más demostradas posible, nos intranquiliza el hecho de no conocer estudios comparativos entre las distintas medicaciones depot. Como siempre, si alguno de nuestros amables lectores conociera  algún estudio de ese tipo y nos lo pudiera facilitar, quedaríamos muy agradecidos. Porque nos haría ilusión tener probado mediante un buen ensayo clínico aleatorizado y doble ciego las ventajas de la risperidona inyectable (risperdal consta) frente al zuclopentixol depot (cisordinol/clopixol) o al decanoato de flufenazina (modecate), por ejemplo. Porque (casi) todo el mundo dice que es mejor pero, manías del método científico, a nosotros nos gustaría algo un poco más, cómo decirlo... basado en más que opiniones y charlas con visitadores. Porque nos gustaría conocer exactamente las ventajas del risperdal consta y, de paso, si esas ventajas tienen relevancia clínica para el paciente que justifique la diferencia de precio.

Recordando una entrada previa, el precio por paciente y mes del risperdal consta a 100 mg cada dos semanas es de 800 euros, el del zuclopentixol a dos ampollas cada quince días es de 33 euros y el del modecate a dos ampollas cada quince días, 6 euros. No es por ser demagógicos (bueno, sólo un poquito), pero teniendo en cuenta que todo sale de la caja del dinero público común, nos preguntamos si el paciente no preferiría ponerse uno de los dos baratos y que parte del dinero ahorrado pasase a su pensión o al pago de dispositivos de rehabilitación, pisos supervisados y cosas tal vez más útiles. Porque si no lo podemos pagar todo (y teniendo en cuenta que el dinero no sólo no es infinito sino que está tendiendo a acabársenos), igual habría que saber priorizar un poco.

El caso es que no conocemos estudios que comparen neurolépticos depot típicos con el atípico que, hasta ahora, es sólo el risperdal consta. Pero sí hemos encontrado un estudio curioso sobre el fármaco, publicado recientemente en el New England Journal of Medicine (vamos, una tontería de revista, que podemos despachar con un gesto displicente si no nos gusta lo que dice el artículo...). Se trató de un estudio aleatorizado y doble ciego que comparó un grupo de pacientes esquizofrénicos y esquizoafectivos en tratamiento con risperdal consta, con otro grupo con medicación antipsicótica oral, de diferentes tipos. Recogemos textualmente (y gentilemente traducidas) las conclusiones:

La risperidona inyectable de larga duración no fue superior al tratamiento oral escogido por los psiquiatras en pacientes con esquizofrenia y trastorno esquizoafectivo, que hubieran sido hospitalizados o cercanos a la hospitalización, y además se asoció con más efectos adversos en cuanto a lesiones en la zona de inyección y efectos extrapiramidales.

Maravilloso. O sea, que es más caro (recordemos que risperidona oral a 12 mg/d vale 150 euros), no es superior en síntomas, calidad de vida ni funcionamiento y, por si fuera poco, provoca más efectos extrapiramidales (por no hablar de las lesiones en nalgas o, si nos preocupa la dignidad del paciente, en deltoides). Maravilloso de verdad.

Pero llegados a este punto, hagamos una pausa. Cuando comparamos los precios de estos antipsicóticos, escogimos esas dosis (12 mg/d de risperidona oral, 100 mg/14 días de intramuscular) porque son las dosis máximas que se emplean en nuestro entorno. O eso creíamos cuando escribimos esa entrada, porque luego nos hemos enterado que algunos compañeros, sin duda con más habilidad en el manejo de psicofármacos, llegan con cierta frecuencia a dosis de 150 mg/14 días de risperdal consta (actualización de precio por paciente y mes: 1200 euros, lo que no está mal para gente que cobra menos de 400 de pensión). Es llamativo que parece que uno es más biologicista y más científico cuanto mayores son las dosis que usa, mayor la cantidad de antipsicóticos juntos y mayor la cantidad de otras medicaciones que también prescribe, en el mismo paciente.

Pero nos asaltó una pequeña, pero terrible, duda: ¿sabemos realmente cuáles son las dosis máximas recomendadas en ficha técnica?. Porque es verdad que un médico puede prescribir por encima de dichas dosis si cree, preferentemente en base a estudios, que va a ser mejor para el resultado clínico. Pero también es verdad que, por encima de dichas dosis máximas, la seguridad del fármaco es menor y la posibilidad de efectos secundarios más frecuentes y serios está ahí. Veamos lo que dicen las fichas técnicas, fácilmente accesibles en internet:

Risperdal oral: Las dosis por encima de 10 mg/día no han demostrado ser más eficaces que las dosis más bajas, y pueden aumentar la incidencia de síntomas extrapiramidales. Dado que no se ha evaluado la seguridad para dosis mayores de 16 mg/día, no se deben utilizar dosis por encima de este nivel. Ficha técnica actualizada a febrero de 2009.

Risperdal consta: Para la mayoría de los pacientes la dosis recomendada es 25 mg cada dos semanas por vía intramuscular. Algunos pacientes pueden beneficiarse de dosis superiores de 37,5 mg o 50 mg. [...] En ensayos clínicos, no se observó beneficio adicional a dosis de 75 mg. No se recomiendan dosis superiores de 50 mg cada dos semanas. Ficha técnica actualizada a noviembre de 2009.

Nos quedamos, perdonen el tecnicismo, flipados.

Veamos la repetición:

Risperdal consta: Para la mayoría de los pacientes la dosis recomendada es 25 mg cada dos semanas por vía intramuscular. Algunos pacientes pueden beneficiarse de dosis superiores de 37,5 mg o 50 mg. [...] En ensayos clínicos, no se observó beneficio adicional a dosis de 75 mg. No se recomiendan dosis superiores de 50 mg cada dos semanas. Ficha técnica actualizada a noviembre de 2009.

Y nos preguntamos: ¿todos esos pacientes que están con dosis de 100 o 150 mg no podrían, tal vez, haber estado con 50 mg?.

Y también: cuándo un paciente lleva 100 mg de intramuscular y, además, 12 mg de oral, ¿cuánta risperidona tiene en su organismo?

Esperamos, como hemos dicho en otras ocasiones, que no se nos acuse de alarmismo. Toda esta información es fácilmente accesible en internet y creemos legítimo, y casi necesario, hacernos las preguntas que nos estamos haciendo para mejorar nuestra práctica clínica. Así como creemos un derecho de los pacientes el poder conocer la información disponible acerca de los fármacos que les recetamos.

Volviendo a la cuestión de las dosis, también queda la salida fácil y ocurrente del tipo es que son estudios americanos y ellos usan dosis muy bajas porque tienen menos receptores, ja, ja, ja... La gracia de meterse con los americanos es muy socorrida, y la hemos practicado con gusto durante años en este y otros temas, pero algo deberemos pararnos a reflexionar por qué en Estados Unidos hay pacientes esquizofrénicos estables con 12,5 mg cada dos semanas de risperidona intramuscular y en este país al sur de los Pirineos (frontera natural de Europa, como todo el mundo sabe) empleamos en la mayoría de los pacientes 100 mg. Y nos preguntamos cómo vamos a distinguir a los pacientes que responderían a 12,5 mg si les hemos puesto ya 100...

En fin, preguntas que se lleva el viento... La verdad es que no tienen mayor importancia, porque pronto, pronto, pronto... (redoble de tambores)... ¡Tendremos entre nosotros xeplion! (para entendernos, invega depot), que la caducidad de la patente del consta ya asoma en el horizonte. Y nos dirán (bueno, a nosotros no) que es fabuloso, inmejorable, el antipsicótico definitivo... (bueno, hasta que su patente caduque a su vez) y, además, que se puede dar una vez al mes y que eso es el colmo de la comodidad para el paciente (aparte de que va a conservar toda su dignidad, porque se pincha en hombro, no en culo, que eso de enseñar el culo a una enfermera sí que es indigno y estigmatizante). Y, como hoy estamos preguntones, nos gustaría saber también cuánto dinero público costará esa gran ventaja de la inyección mensual...

Y ya verán como el risperdal consta, que ahora tan maravilloso nos parece a todos, empieza a dejar de recetarse en cuanto salga el novísimo xeplion, sin necesidad de ningún estudio que los compare.

Pero se hará, como siempre, por el bien del paciente.


miércoles, 23 de marzo de 2011

Entrando en política...

Uno de nuestros blogs favoritos es el llamado Instituto de Psicofarmacología. Nos parece impresionante la labor de divulgación y crítica científica que llevan a cabo sus autores Emilio Pol Yanguas y Francisco Martínez Granados. La verdad es que son tantas las entradas que consideramos absolutamente imprescindibles que no vamos recomendar ninguna en concreto. Hay que leer y frecuentar este blog, donde se recogen trabajos originales, artículos y capítulos de libros traducidos, todo ello bajo la preocupación por la prescripción racional de psicofármacos, desde el punto de vista de la crítica al abuso de dosis y polimedicaciones sin base empírica alguna. Lo dicho: un blog imprescindible.

Recientemente, uno de los autores de dicho blog dejó un interesante comentario en una entrada nuestra, que recogemos aquí: "Solemos todos responsabilizar a la industria de muchos de los males, y no nos falta razón, pero últimamente a mí me gusta más pensar que "el mal mayor" es la debilidad de los sistemas sanitarios. Si nuestro sistema sanitario tuviese fortaleza, tuviese los elementos que le hace falta tener para actuar con sensibilidad y análisis, sencillamente no nos preocuparía la industria farmacéutica, porque ésta no podría hacer muchas de las cosas que le permitimos hacer. El foco del debate debe ir siendo desplazado a la debilidad de nuestro sistema. El consumo en medicamentos de forma irracional y carente de garantías no puede depender de que un clínico esté más o menos sensibilizado con la sostenibilidad del sistema, no puede depender de esto." Nos pareció acertado y pertinente el comentario (como hemos dicho alguna vez, no todo va a ser dar caña a la industria farmacéutica), y en ese sentido le respondimos. Pero creemos que el tema se merece una entrada completa, para dejar clara nuestra posición al respecto.
Así que a eso vamos.

Consideramos que las administraciones públicas en este país, comenzando por el Ministerio de Sanidad y siguiendo por la mayoría de Servicios Autonómicos de Salud, con honrosas excepciones, llevan a cabo una lamentable dejadez de funciones en distintos ámbitos:

La investigación farmacológica ha quedado completamente en manos de empresas farmacéuticas privadas, cuyos objetivos son primeramente y como es evidente dentro de una lógica capitalista de mercado, de obtención de beneficios. Ello conduce a que no se investigue en enfermedades propias de países pobres, a que se primen medicamentos más de mantenimiento a largo plazo y no curativos, a persistir en líneas conocidas con fármacos me too y no atreverse a abrir líneas nuevas, más arriesgadas en términos empresariales, pero potencialmente fuente de descubrimientos nuevos, etc.

La formación continuada del personal sanitario ha quedado también de forma casi absoluta en manos de las mismas empresas farmacéuticas, que deciden así cuáles son las líneas de investigación y avance teórico que florecen y cuáles quedan relegadas casi a la clandestinidad. Y no son inocentes en ello las asociaciones profesionales y otros colectivos con intereses formativos que establecen precios de inscripción para sus actividades absolutamente prohibitivos sino va uno pagado por las mismas empresas que comercializan los fármacos que se anuncian en tales eventos y que luego el médico prueba a ver qué tal, dándole la impresión de que va bien (y pasándose al mismo tiempo por el forro cualquier tipo de valoración del efecto placebo o del sesgo del observador, que si uno se pone borde, a ver cómo va a Honolulú...).

La administración también practica sistemáticamente una evidente hipocresía: aprueba la financiación pública (que, en el caso de los fármacos psiquiátricos, la mayor parte de las veces es casi del valor completo del medicamento en cuestión) de determinados productos con estudios que demuestran su eficacia frente a placebo... pero no frente a fármacos ya existentes, más baratos y más conocidos (o, lo que es lo mismo: más seguros). Y lo aprueban: más caro, menos seguro por desconocimiento, salvajamente patrocinado por visitadores, charlas, regalos, congresos... Y entonces, y aquí viene la hipocresía, distintas administraciones públicas en los documentos en que comentan distintos productos farmacéuticos, nos recomiendan a los prescriptores que no los recetemos. Cojonudo. Pues entonces, ¿por qué lo fiancian ustedes (con nuestro dinero, no lo olvidemos)?. Porque estaremos de acuerdo en que el Estado, y más en estos tiempos, no puede pagarlo todo. De hecho, nuestras gafas y nuestros empastes nos los pagamos nosotros. Y, si no tuviéramos dinero para pagarlos, nos quedaríamos hipermétropes y con caries, pero no vendría el Estado a comprárnoslos.

Y, en este orden de cosas, hace poco la Consejería de Salud de la Xunta de Galicia aprobó una lista de fármacos disponibles para ser prescritos en esa Comunidad. La lista incluía todos los principios activos, pero sólo dejaba prescribir las presentaciones más baratas, suponemos que fundamentalmente genéricas. Y ante una medida de ahorro tan sensata como ésa, el propio Ministerio de Sanidad se levanta en armas, alegando que se ataca la libertad de prescripción (será la de prescribir la marca del visitador más enrollado, porque los principios activos se podían prescribir todos) y la equidad del sistema (o sea, que la equidad está en que si te mandan la marca cara en Asturias, en Galicia no se puede ahorrar con el genérico barato aunque, como ya deberíamos saber, no hay diferencias ni en eficacia ni en seguridad; la equidad debe estar en despilfarrar el dinero por igual en todas las comunidades).

Diremos en relación a esto, que la Organización Médica Colegial (la cual no es precisamente santo de nuestra devoción por su habitual política corporativista y su no muy llamativa preocupación por la sanidad pública) ha escrito un documento que creemos admirable y que pueden leer completo aquí. Entresacamos unos párrafos:

 "La libertad de prescripción se basa en la capacidad del médico de prescribir una determinada sustancia o su equivalente terapéutico, no en si debe tener un nombre comercial u otro. [...] La libertad de prescripción implica también tener en cuenta los aspectos económicos de las decisiones médicas. El médico no puede olvidar que los recursos con que se pagan las prescripciones pertenecen a toda la sociedad. Está por ello particularmente obligado a prescribir con racionalidad y buen sentido económico. Es deontológicamente inaceptable la prescripción de fármacos de precio más elevado cuando su eficacia sea idéntica a la de otros de costo inferior".

Clarito, clarito.

Bueno, y ahora yendo a nuestro entorno más cercano, diremos que nos parece lamentable la gestión del Servicio Canario de Salud en este tema. Es cierto que existe un Servicio de Control y Uso Racional del Medicamento, que dispone de publicaciones libremente accesibles de gran interés. Pero, a la hora de la verdad, descarga en los prescriptores toda la responsabilidad de controlar el desmesurado gasto sanitario (y, evidentemente, como prescriptores ésa es una de nuestras responsabilidades), sin que el propio Servicio Canario de Salud haga algo al respecto. El colmo fue la publicación en el Boletín Oficial de Canarias de una serie de medidas para el ahorro, dada la terrible situación de crisis económica y paro desbocado que se vive en las islas. El decreto en cuestión, aparte de medidas que nos gustaron poco, como pasar a cobrar menos por nuestras horas de guardias, dejar de disponer de parking gratuito, perder días de convenio, etc. (no entraremos en la pertinencia o justificación o no de dichas medidas pero, obviamente, no nos gustaron), incluía (¡por fin!) medidas claras de contención del gasto sanitario:

"A efectos de racionalizar el gasto público respecto a la prescripción y utilización de medicamentos en el ámbito de la Comunidad Autónoma de Canarias, se priorizará que la prescripción de medicamentos por parte de los facultativos del Servicio Canario de la Salud o de centros concertados con el Servicio Canario de la Salud, se lleve a cabo identificando el principio activo en la receta médica oficial."

"Con la finalidad de racionalizar la prescripción y utilización de medicamentos, productos sanitarios, efectos y accesorios y reducir el gasto farmacéutico, los facultativos del Servicio Canario de la Salud, así como los de los centros concertados con el Servicio Canario de la Salud, deberán garantizar que la prescripción que realicen sea la que menor gasto genere a la Comunidad Autónoma de Canarias. Para ello, de aquellos grupos terapéuticos que supongan el mayor gasto en la factura farmacéutica, se establecerán por parte del órgano que se determine los principios activos que, teniendo igual o análoga eficacia supongan la alternativa terapéutica más económica. Si por circunstancias clínicas del paciente no fuese posible la prescripción de esos principios activos, se requerirá que el médico responsable elabore un informe clínico complementario en el que se expongan las razones clínicas que justifiquen dicha prescripción".

Se suponía que este decreto entraba en vigor el 1 de enero de 2011. Estamos acabando marzo y ya nos han disminuido los días de convenio y no tenemos parking gratis, pero no hay noticias de que hayan obligado a nadie a recetar por principio activo (yo lo hago, pero de forma estrictamente voluntaria y aceptando quedar catalogado en ese aspecto como el fanático del Servicio). No tenemos tampoco datos de que órgano competente alguno haya elaborado la mencionada lista de principios activos, pero desde luego, con órgano competente o sin él, nadie nos ha hecho llegar a los médicos del Servicio Canario de Salud lista de semejantes características.

Que se nos entienda bien: estamos totalmente a favor de que se obligue a prescribir por principio activo. Sólo desde intereses alejados del ámbito público para el que (se supone que) trabajamos se puede entender tal medida como un ataque a la libertad de prescripción (no lo decimos nosotros solos, lo dice la Organización Médica Colegial). Pero no basta con hacer una buena ley. Es necesario hacer que se cumpla. Y en eso, una vez más, nuestros gobiernos cometen dejadez de funciones. Han pasado tres meses y seguimos despilfarrando el dinero de todos.

Señores del Gobierno de Canarias (entre otras administraciones públicas): por favor, hagan aplicar de una maldita vez el decreto que ustedes mismos hicieron. Son ustedes los encargados de administrarlo de forma eficaz y decente, pero es nuestro dinero el que se pierde. 


jueves, 17 de marzo de 2011

De construcciones y deconstrucciones: la psicosis histérica

            Queríamos titular la entrada Sobre la no existencia de la psicosis histérica pero, incluso a nosotros, nos pareció demasiado pretencioso parafrasear a Jean Pierre Falret y su De la no existencia de la monomanía. Falret fue el enterrador del paradigma de la alinación mental y, a su vez, alumbrador del de las enfermedades mentales el cual, veleidades estructurales aparte, todavía nos domina (y la elección de este verbo, como cualquier lacaniano os diría, no es casual). En fin, en cualquier caso y como decía Ende, ésa es otra historia, y debe ser contada en otra ocasión. Hemos optado, también no sin cierta pretenciosidad, situar en el título la cuestión de la construcción de un diagnóstico y nuestro, humilde, intento de deconstrucción de la misma.

            Centrándonos en el tema que nos ocupa, la psicosis histérica ha supuesto y todavía supone un reto a nivel nosológico de difícil solución. Se ha conceptualizado como una aparente psicosis que no es tal, en relación a estructuras de personalidad neuróticas y, concretamente, histéricas. Es frecuente, y nosotros la usamos abundantemente en otras épocas, la analogía entre epilepsia y crisis conversivas pseudoconvulsivas por un lado, y psicosis aguda y psicosis histéricas, por otro. Decíamos hace unos años, con ese atrevimiento que da no saber mucho pero creer que se sabe (no como ahora, que cada vez tenemos más presente lo poco que realmente sabemos, y no nos referimos sólo a nosotros) que, de la misma manera que una crisis conversiva pseudoconvulsiva es una simulación inconsciente de una epilepsia, la psicosis histérica sería una simulación inconsciente de una psicosis. Incluso dejando al margen el tema de las simulaciones conscientes no finalistas, como el Munchausen, que sería tema para considerar aparte, esta analogía es epistemológicamente tramposa.

            Y lo es porque tenemos medios para conocer de forma certera cuándo estamos ante una epilepsia (EEG, por ejemplo), pero carecemos de medios para saber de forma igualmente certera cuándo estamos ante una psicosis. Es decir, tenemos la clínica, por supuesto, pero ésta es subjetiva como comentamos alguna vez, y por lo tanto no sirve para distinguir una clínica realmente psicótica de otra aparentemente psicótica. O, al menos, no puede distinguirse entre realidad y apariencia de una forma objetiva e indudable entre observadores. Y de ahí la peculiar concordancia diagnóstica entre distintos profesionales que suelen presentar diagnósticos como psicosis histérica o, dicho más modernamente (o, lo que es lo mismo, de forma mucho menos interesante) trastorno disociativo.

            Hace ya tiempo, escribimos un artículo en la Revista de la AEN donde abordamos la cuestión del diagnóstico diferencial entre psicosis aguda y psicosis histérica, que pueden leer entero aquí. Vamos a recoger algunos fragmentos de la revisión bibliográfica que hicimos en aquella ocasión, para concluir luego con nuestra opinión actual del tema (por si no os habíais dado cuenta, ésta entrada sí es de las largas).

            El Tratado de Psiquiatría de Eugen Bleuler (edición alemana de 1960 de Manfred Bleuler) toma una postura particular ante el tema: parte de un diagnóstico transversal de esquizofrenia en base a los síntomas primarios de laxitud asociativa, trastorno de la afectividad, ambivalencia y autismo. Esta visión transversal permite la inclusión dentro del grupo de las esquizofrenias de los cuadros psicóticos agudos con curación completa, es decir, lo que ahora consideraríamos trastornos psicóticos agudos, según la CIE-10. Esta ampliación del concepto de esquizofrenia por comparación con el más restringido de Kraepelin, que exigía la presencia longitudinal de un deterioro, implica una mejora del pronóstico, aunque pierde parcialmente la posibilidad de diferenciar entre psicosis agudas y esquizofrenia.

            Por otra parte, en el capítulo de la histeria, Bleuler habla de los llamados estados crepusculares histéricos, en los cuales aparece desorientación, ideas aparentemente delirantes de temática mística, paranoide, sexual u otras, cuadros confusionales o estados alucinatorios, con predominio de alucinaciones visuales. Todo ello puede cursar con intensa angustia o no. Otros síndromes afines que recoge este autor serían el puerilismo histérico, los estados de estupor o los estados de vagabundeo. En la descripción de estos cuadros queda patente la identidad con los llamados hoy trastornos disociativos según las clasificaciones al uso, que huyen del término “histeria” como si ignorándolo desapareciera. No parece difícil ver también en estos estados crepusculares histéricos a los pacientes que con frecuencia se diagnostican de psicosis histérica.

            Nos parece de especial interés el comentario que hace Bleuler sobre la dificultad del diagnóstico diferencial entre las esquizofrenias (donde, como vimos, agrupa este autor también a los cuadros psicóticos agudos con síntomas de esquizofrenia) y determinados fenómenos de tipo histérico: “Los estados psicógenos agudos, como, por ejemplo, los estados crepusculares histéricos, pueden ser delimitados casi siempre de las esquizofrenias a causa de ser más fáciles de explicar psicológicamente, de su vinculación a una descarga emocional elemental o a una determinada tendencia demostrativa, de su dependencia de los espectadores o participantes. Mas también surgen psicosis agudas, consecutivas a traumas psíquicos [...], que adoptan una sintomatología en absoluto esquizofrénica, y que, sin embargo, curan rápidamente con psicoterapia (“reacciones esquizofrénicas”). No sabemos claramente si se trata en tales casos de un trastorno puramente psicógeno, que tan sólo mantiene una semejanza exterior con la esquizofrenia, o bien si se trata de una reacción psíquica en una esquizofrenia latente o de una esquizofrenia psíquicamente desencadenada. Tan sólo se logrará un acuerdo acerca de toda esta problemática cuando se hayan esclarecido la propia esencia de la esquizofrenia y el grado en que es susceptible de comprensión psicológica”.

            Vallejo-Nágera, en su célebre manual Introducción a la Psiquiatría (edición de 1971) no aborda directamente la cuestión. Describe la histeria y, dentro de ella menciona los estados crepusculares psicógenos, que diferencia del conjunto de los trastornos disociativos, donde incluye las amnesias, las fugas y la personalidad múltiple, no haciendo una referencia más específica a los cuadros que consideramos en la práctica clínica como psicosis histérica. En cuanto a los trastornos psicóticos, menciona distintos tipos de psicosis agudas de causa orgánica, incluidas las llamadas psicosis exógenas (delirium, estados crepusculares exógenos), pero dentro de los síndromes denominados endógenos sólo tiene en cuenta la psicosis esquizofrénica y la paranoia con sus cuadros relacionados, sin hacer mención a lo que hoy consideramos trastornos psicóticos agudos.

            Henri Ey, en su Tratado de Psiquiatría (octava edición de 1978)  divide característicamente la patología mental en afecciones agudas y crónicas. Reserva un capítulo completo a tratar el tema de las que llama “psicosis delirantes agudas”, considerando que se caracterizan por la eclosión súbita de un delirio transitorio, generalmente polimorfo en sus temas y manifestaciones. Ey señala la dificultad en encuadrar nosológicamente estos cuadros, incluso habiendo sido negados por algunos autores como vimos previamente con Bleuler, que los asimiló dentro del concepto de esquizofrenia. Bumke, por su parte, los encuadró en las crisis maniacodepresivas atípicas y Régis en las psicosis confusooníricas. Henri Ey hace una detallada revisión histórica del concepto: Magnan describió estas psicosis con el nombre de bouffées delirantes de los degenerados, señalando que la “explosión” delirante ocurre sobre una determinada predisposición (noción de degeneración). Estas formas delirantes agudas fueron descritas como paranoias agudas (Westphal), estados crepusculares episódicos (Kleist) u oniroides (Mayer-Gross), reacciones paranoides, delirios de persecución curables, etc. Corresponderían en gran parte a las descripciones de la experiencia delirante primaria de Jaspers, a los estados agudos de automatismo mental de Clèrambault y al concepto de esquizofrenia aguda en distintos autores.

            Ey señala distintas formas según el “mecanismo” prevalente del delirio: imaginativas, interpretativas y alucinatorias. En cuanto al pronóstico, afirma que, aunque puede tratarse de episodios aislados, siempre pesa la amenaza de una recidiva y que existe riesgo de evolución a una esquizofrenia o un delirio crónico. Llama la atención el hecho de que dentro de los factores de buen pronóstico incluya la brusquedad del delirio, su riqueza imaginativa, los trastornos de conciencia, los antecedentes neuróticos (sobre todo histéricos), la dramatización teatral de la vivencia delirante o la brevedad de la crisis. La mayoría de estos factores nos recuerdan las características típicas de las psicosis histéricas, lo que sugiere la dificultad en separar nosológicamente de forma clara los cuadros psicóticos agudos de aquéllas, confusión que parece perdurar hasta nuestros días.

            En cuanto a las psicosis histéricas en sí, Ey no habla de ellas directamente. Hace referencia, dentro de las llamadas “reacciones neuróticas agudas o psiconeurosis emocionales” a las crisis confusoansiosas e histeroansiosas, que describe como crisis agudas de angustia desencadenadas ante un shock emocional, acompañadas de distintos grados de estupor, agitación o confusión mental, que puede llegar a lo que muchos autores llaman, como hemos visto previamente, estados crepusculares psicógenos y que podrían ser aproximadamente asimilables a las mencionadas psicosis histéricas. La dificultad aumenta cuando Ey señala como una de las posibles complicaciones de estos estados de angustia la evolución a una psicosis, incluso en ocasiones de tipo esquizofrénico. También en su capítulo sobre la histeria hace mención a los estados crepusculares histéricos y los estados segundos, como estados de trance, con debilitación de la conciencia vigil de comienzo y terminación bruscos y en ocasiones con presencia de alucinaciones visuales de tipo onírico. Queda patente el solapamiento entre estos estados en la histeria y los descritos dentro de las reacciones neuróticas agudas.

            Kaplan y Sadock en la edición de 1989 de su Tratado de Psiquiatría toman una postura diferente a la de Ey. Apenas se presta atención a las psicosis delirantes agudas, excepto en un capítulo dedicado a “trastornos psiquiátricos poco frecuentes, psicosis atípicas y psicosis reactivas breves” donde se presentan una serie de cuadros con escasos puntos en común, como el síndrome de Ganser, la folie à deux, la enfermedad de Gilles de la Tourette, el síndrome de Cotard, el síndrome de Munchausen, el Amok, el Koro, etc. Lo más llamativo es la descripción de las psicosis reactivas breves como cuadros psicóticos precedidos de sucesos vitales estresantes, con síntomas agudos y floridos y buen pronóstico. El paciente ha perdido el contacto con la realidad y presenta alucinaciones, delirios, trastornos formales del pensamiento y conducta aberrante, pudiendo ser peligroso para sí mismo o los demás. Kaplan afirma que este trastorno ha sido denominado antes trastorno esquizofrénico agudo, trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia catatónica o paranoide, trastorno psicótico afectivo o psicosis atípica. Y, de forma absolutamente clara, iguala este trastorno con la psicosis histérica, es decir, para Kaplan los cuadros psicóticos reactivos breves son la misma entidad que la psicosis histérica, rechazando el concepto de psicosis delirantes agudas en el sentido de Ey y sin mencionar los estados crepusculares psicógenos propios de la histeria (sí comenta otros trastornos disociativos como las amnesias, fugas, personalidad múltiple, etc.). Recomienda para estos trastornos el tratamiento sintomático con antipsicóticos y el seguimiento con psicoterapia, y señala que su duración suele ser inferior a una semana.

            La OMS publicó en 1992 la décima revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10), referida a los trastornos mentales y del comportamiento. Es éste el sistema nosológico empleado en la actualidad en nuestro entorno y presenta una posición ante el problema que venimos estudiando netamente diferente de la que hemos visto en Kaplan. La CIE-10 reconoce la existencia de los trastornos psicóticos agudos y transitorios como cuadros con entidad propia. Estos cuadros pueden aparecer o no como secundarios a situaciones estresantes y se clasifican como: trastorno psicótico agudo polimorfo con o sin síntomas de esquizofrenia (que incluyen las bouffées delirantes y las controvertidas psicosis cicloides), o trastorno psicótico agudo de tipo esquizofrénico (incluye las esquizofrenias agudas y el trastorno esquizofreniforme), así como categorías residuales. Una de éstas es la de “otro trastorno psicótico agudo con predominio de ideas delirantes”, donde tienen cabida las reacciones paranoides y la psicosis psicógena paranoide, cuadro este último cuya denominación parece cercana a las polémicas y difíciles de ubicar psicosis histéricas. Otra de las categorías residuales es la de “trastorno psicótico agudo y transitorio sin especificación” en el que, sin explicación añadida, se incluye la psicosis reactiva breve, cuadro que, como vimos, la edición de 1989 de Kaplan asimilaba a la psicosis histérica.

            Por otra parte, la cuestión vuelve a complicarse (aún más) si nos fijamos en la clasificación que hace la CIE-10 de los trastornos disociativos. En la introducción de este grupo ya se afirma que quedan incluidas en él las psicosis histéricas, aunque luego no se las menciona por ese nombre en ninguno de los apartados, si bien en el de “otros trastornos disociativos (de conversión) especificados”       se incluyen la confusión psicógena y el estado crepuscular psicógeno, cuadros que parecen tener a lo largo de la literatura una gran semejanza, si no identidad, con las psicosis histéricas. Por lo tanto, aunque la CIE se pronuncia claramente en situar éstas en los trastornos disociativos y no en los psicóticos, deja mención en estos últimos de trastornos que, como poco, nos recuerdan de forma importante las psicosis histéricas.

            Por su parte, el DSM-IV-TR (2000) de la APA describe el trastorno psicótico breve, exigiendo una duración inferior a un mes (entre uno y seis meses se diagnosticaría  trastorno esquizofreniforme), que puede aparecer con o sin desencadenantes graves. En caso de existir dichos desencadenantes, el cuadro se considera idéntico a la psicosis reactiva breve del DSM-III-R, la cual era el cuadro definido por Kaplan (1989) como sinónimo de psicosis histérica. En el diagnóstico diferencial que el DSM-IV-TR establece para el trastorno psicótico breve no se mencionan los trastornos disociativos. La categoría del DSM para estos trastornos disociativos se asemeja a la descrita en la CIE-10, excepto en que deja excluidos los trastornos conversivos, pero no hay ninguna referencia explícita a la psicosis histérica. En la categoría del DSM para el trastorno de conversión (dentro de los trastornos somatomorfos) se comenta la posibilidad de que aparezcan alucinaciones en estos trastornos, pero sin la presencia de otros síntomas psicóticos y manteniendo intacto el sentido de la realidad. Nuevamente asoma, al menos de forma parcial, la psicosis histérica, no quedando tampoco claramente clasificada en el DSM-IV-TR, o al menos no como un cuadro unitario definido.

            Vallejo Ruiloba, en la quinta edición de su manual Introducción a la Psicopatología y la Psiquiatría (2002) no dedica ningún capítulo a los trastornos psicóticos agudos, aunque menciona en el de la esquizofrenia la existencia de trastornos esquizofreniformes y psicosis reactivas breves, pero sin detenerse a describirlos. Por otra parte, en el capítulo de la histeria describe los estados segundos, que Ey consideraba similares (pero no idénticos) a los estados crepusculares psicógenos, como asimilables al trastorno de identidad disociativo o personalidad múltiple. Comenta luego también la existencia de lo que llama estados disociativos agudos, donde incluye el síndrome de Ganser, los estados crepusculares y los estados amnésicos y alucinatorios, pero describiendo sólo el primero. Podría suponerse que quedaría aquí encuadrada la psicosis histérica, aunque entonces se pierde nuevamente su unidad, defendida por otros autores, con la psicosis reactiva breve.

            La Sinopsis de Psiquiatría de Kaplan-Sadock de 2003 sigue de forma estricta los criterios del DSM-IV-TR, pero reconoce que el trastorno psicótico breve recogido en esta clasificación incluye pacientes que previamente eran diagnosticados de psicosis reactiva, histérica, por estrés y psicógena. También considera este trastorno como similar a lo que la psiquiatría francesa llama bouffée delirante. Por otra parte, en el apartado de trastornos disociativos no se hace mención alguna a la psicosis histérica o a los estados crepusculares psicógenos, aunque sí al síndrome de Ganser. Tampoco hay ninguna referencia en el capítulo dedicado a los trastornos conversivos.

            Tras esta revisión de algunos de los autores y sistemas clasificatorios más importantes de la psiquiatría en las últimas décadas, la conclusión que podemos obtener es que existen grandes controversias que distan mucho de estar aclaradas. El concepto de psicosis histérica es muy problemático y no está claramente definido, situándose tanto en los trastornos psicóticos agudos como en los trastornos disociativos, y en ocasiones simultáneamente en un apartado y otro. Hemos visto que determinar la naturaleza y clasificación de los trastornos psicóticos agudos tampoco es fácil, existiendo visiones muy diferentes y en ocasiones contrapuestas según el autor que aborde el tema. Tampoco existe una idea unitaria acerca de la explicación y alcance de los trastornos disociativos. Probablemente influye en esta dificultad de encuadre nosológico el hecho de que el concepto que llamamos psicosis histérica varía considerablemente de un autor a otro y depende en exceso de la subjetividad de cada clínico. Es posible hipotetizar la existencia de un continuo entre el polo psicótico (que sería casi indistinguible de las psicosis agudas) y el disociativo, como es frecuente en otros  trastornos difíciles de ubicar a nivel clasificatorio, aunque tal hipótesis no deja de ser un constructo mental, como tantos otros, sin claro apoyo empírico.

            Por no comentar aquí, ya que sería desviarnos del tema, cómo hoy en día se van olvidando estas psicosis agudas tendentes a la curación incluso antes de la era neuroléptica, en beneficio de conceptualizar toda esta psicopatología como primeros episodios de esquizofrenia, con la carga estigmatizante que ello conlleva, así como de cronificación y pronóstico negativo. Y con semejante diagnóstico de primer episodio (y como sabemos que el lenguaje no es inocente, estaremos ya todos, profesionales, familiares y paciente, esperando la llegada de un segundo), la posible curación en la que acababan muchas veces las psicosis agudas clásicas se atribuirá fácilmente a la medicación concomitante, con que se seguirá administrando por tiempo considerable, quien sabe si indefinido, tal vez sin necesidad (pero a buen precio y con los efectos secundarios que conocemos).

            Y en cuanto a la psicosis histérica, ¿qué concluir? No tenemos ni idea si tal constructo existe realmente. O, para no caer en esencialismos de cualquier pelaje, no tenemos ni idea si realmente hay pacientes afectos de psicosis histérica que son diferentes de los afectos de psicosis aguda. Tal vez en algunos casos equivocamos simuladores (conscientes) con enfermos. O determinados (mal) manejos de contratransferencias negativas acaban provocando diagnósticos que no dejan de ser peyorativos, como cualquiera que acabe con el adjetivo histérica.

            Además, más allá de nociones de verdad y falsedad, y centrándonos en cuestiones de utilidad e inutilidad, ¿podemos decir realmente que tal diagnóstico diferencial tiene alguna utilidad? El pronóstico (si dejamos de llamar primero a lo que debería llamarse agudo) es similar, ya que ambos cuadros tienden a la resolución y, en algunas ocasiones, a la recidiva. El tratamiento también es similar, ya que los antipsicóticos se tenderían a emplear en ambos casos, para disminuir la angustia, el insomnio, tranquilizar, tal vez reducir los síntomas más llamativos delirantes o alucinatorios… Y el abordaje psicoterapéutico debe ser de contención y apoyo en ambos. Por otra parte, el diagnóstico de psicosis histérica conlleva, para qué engañarnos, una carga peyorativa importante, siendo muchas veces más un juicio moral que clínico. Algo del orden de “se lo está haciendo… no es un verdadero paciente… hay que cortar cualquier beneficio externo para que reaccione…” y otras lindezas que, en ocasiones, nos llevan a que el paciente no sea tan bien tratado como debería (hoy sí que estamos sutiles, quién lo iba a decir). Todo ello, tal vez, fruto de lecciones de psicoanálisis mal explicadas y peor entendidas.

            Nuestra propuesta es, pues, que dado que no sabemos con certeza si tiene sentido epistemológicamente un diagnóstico de psicosis histérica y ya que, en cualquier caso, consideramos que no tiene utilidad práctica, lo mejor es no hacer tal diagnóstico. Creemos preferible diagnosticar sindrómicamente de psicosis aguda y enfocar como tal. Y una vez diagnosticada la psicosis aguda, dejemos los números de orden para los matemáticos y los malos augurios para los adivinos, y esperemos a confirmar que el pronóstico es malo y la psicosis crónica, antes de anunciarlo a los cuatro vientos. No vaya a ser que el paciente luego se recupere completamente, como decían los clásicos, quiera continuar su vida allá donde la psicosis se la interrumpió y, en vez de ayudarle, vayamos a perjudicarle con diagnósticos equivocados o tratamiento innecesarios.